会陰局所浸潤研究 (PLIS)

試練の必要性

1.1。バックグラウンド

分娩中の会陰外傷は、医原性（会陰切開）または自然発生的（会陰裂傷）の場合があります。 第 1 度の損傷は会陰の皮膚のみに関与しますが、第 2 度の会陰裂傷 (2PT) は会陰の筋肉にも関与します 1,2。 第 3 度の裂傷は肛門括約筋が関与し、第 4 度の裂傷は肛門括約筋複合体全体 (外肛門括約筋と内肛門括約筋) および肛門上皮が関与します1,2。 会陰切開術 (Epi) は、通常、内側または外側の方法で行われ、定義により第 2 度の裂傷と見なされます。 産科肛門括約筋損傷（第 3 度または第 4 度の会陰裂傷）に関連する罹患率は、第 1 度または第 2 度の裂傷よりもかなり高い 1,2。

会陰裂傷の修復は、出産時に使用された硬膜外麻酔を使用して行うことができ、追加の鎮痛は必要ありません。 患者が硬膜外麻酔なしで出産した場合、縫合の前に、リドカインなどの短時間作用型の局所麻酔薬を傷の縁に浸透させることができます。

問題の範囲 カナダでの年間配達数は 390,000 に近づき、そのうち 145,000 以上がオンタリオ州で行われると予想されています3。 オンタリオ州の分娩の約 70% が経膣分娩であると報告されています 4。 会陰切開は経膣分娩の約 20% で発生し、50% で 1 回目または 2 回目の会陰裂傷が発生し、経膣分娩の 3.2% で 3 回目または 4 回目の会陰裂傷が合併します 4,5。

会陰裂傷に関連する痛みと罹患率 会陰裂傷に関連する短期的および長期的な痛みと罹患率について、数多くの研究が取り組んできました。 地域の慣習や文化的、民族的な違いによって数は異なりますが、会陰外傷が痛みと罹患率の主な原因であることにほとんどの人が同意しています6-12。 ほとんどの研究では、数値評価尺度 (NRS) またはビジュアル アナログ スケール (VAS) スコアが報告されており、痛みは患者が口頭で (0 から 10 まで) または 10 cm の定規でそれぞれランク付けされています。 一部の研究では、産後 1 日目の 2PT/Epi に関連する VAS スコアが 5 を超え、最大で 8.5 であることが報告されています 7,9,12。 さらに、医原性または自然発生的な会陰裂傷は、座位、歩行、排尿および排便などの日常活動の妨害と関連していることが示されています14-19。 2PT/Epi の女性の 55% 以上が、会陰痛に起因する少なくとも 1 つの日常活動の妨害を経験したと報告した人もいれば 7、2PT/Epi の女性の 45-75% が少なくとも中等度の痛みを訴えたという報告もあります。座っているときや動いているときの痛み 10. 2PT/Epi に関連する会陰痛も母乳育児を妨げることがわかっており、適切な鎮痛はこの問題に有益な効果があることがわかっています 14-16。 さらに、産後すぐの急性疼痛は、産後 8 週間の持続性疼痛のリスクが高いこと、および産後うつ病の発症と関連していることがわかっています 7。 著者らは、急性疼痛の重症度は持続性疼痛の発生の単なるマーカーではなく、急性から慢性疼痛への移行の可塑性病態生理学においても役割を果たしているという仮説を立てました。

痛みの軽減 - 現在の実践

述べたように、会陰裂傷は通常、分娩に使用された既存の硬膜外麻酔を使用して修復および縫合されます。 硬膜外麻酔が弱まると、主に産後 24 時間の間に、女性は会陰痛を経験する可能性があります。 いくつかの研究では、経口または直腸鎮痛薬、非薬理学的方法、局所麻酔薬など、さまざまな鎮痛レジメンの利点が調べられています 20-25。 ほとんどの施設では、事前に予定された鎮痛計画または患者の要求に応じて、経口鎮痛薬が提供されます。

会陰痛を軽減するための努力にもかかわらず、現在許容される疼痛管理プロトコルにはいくつかの制限があります。 第一に、局所的な痛みを治療するために体系的な薬物療法を使用すると、副作用が誘発され、特定の痛みを標的とすることができなくなる可能性があります。 第二に、多くの女性は、医療スタッフからの安心感にもかかわらず、母乳育児と一緒に全身薬を使用することに懸念を持っています. 局所的に適用された麻酔薬が分娩後の会陰裂傷を軽減することは証明されておらず、直腸鎮痛はプラセボと比較して単剤としてのみ研究されており、一般的に使用されている疼痛管理プロトコルの補助としてではなく、したがって優位性は示されていません.

Sunnybrook Health Sciences Centre) では、アセトアミノフェン (経口、6 時間ごとに 1000 mg、PRN) およびナプロキセン (経口、6 時間ごとに 400 mg、PRN) を含む、患者ごとの要求プロトコルが制定されています。 さらに、患者は局所リドカイン 4% 溶液と経口オキシコドン 5 ～ 10 mg を 4 時間ごとに求めることができます (授乳中の母親では最大 40 mg/日)。

1.2.仮説

硬膜外麻酔で経膣分娩を行った女性では、縫合前に 2PT/Epi の端に長時間作用型の局所麻酔薬を注入すると、局所麻酔薬を使用しない一般的な方法と比較して、より長く効果的な鎮痛が得られます。

1.3。リサーチクエスチョン

1.3.1. 主な研究課題

PICOT 手法を使用して、主要な研究課題は、試験の 5 つの主要な側面 (母集団、介入、比較、結果、および時間) に対処します。

P: 硬膜外麻酔下で経腟分娩を行い、会陰切開術または 2 回目の会陰裂傷を経験した女性では、I: 2PT/Epi の端にブピバカインの局所注射を行いますか C: ない現在の慣行と比較して鎮痛剤 O: 会陰痛の増加または減少 T: 最後の硬膜外ボーラスの 6 時間後?

1.3.2. その他のリサーチクエスチョン

硬膜外麻酔下で経腟分娩を行い、会陰切開術または第 2 度断裂を経験した女性では、2PT/Epi の端にブピバカインを局所注射すると、鎮痛剤の増加または減少がない場合と比較して -

• 最初の歩行までの時間 (何らかの活動のためにベッドから出る)。
• 最初の鎮痛剤投与までの時間。
• 最後の硬膜外ボーラス後 24 時間の鎮痛剤投与回数。
• 最後の硬膜外ボーラス投与後 12 時間および 24 時間 (±30 分) の会陰痛。
• 最後の硬膜外ボーラス投与後、最初の 12 時間および 24 時間の安静時の最も激しい会陰痛。
• 最後の硬膜外ボーラス投与後、最初の 12 時間および 24 時間に座っているときに会陰部の最も激しい痛み。
• 最後の硬膜外ボーラス投与後、最初の 12 時間および 24 時間の歩行中および授乳中の最も激しい会陰痛。
• 最後の硬膜外ボーラス投与後、最初の 12 時間および 24 時間の授乳中の最も激しい会陰痛。
• 最後の硬膜外ボーラス投与後、最初の 12 時間および 24 時間の休息、座位、歩行、および授乳中の最も激しい会陰痛。

1.4。 仮説を裏付ける証拠

介入の可能性 - 局所麻酔薬による手術創の局所浸潤

局所麻酔薬は、主にオピオイドによる術後鎮痛の必要性を減らすために、マルチモーダル麻酔レジメンで使用されてきました 26。 いくつかの報告は、外科的創傷における麻酔薬の局所浸潤の有効性を実証しています。 術後の鎮痛剤の使用と VAS スコアの両方の減少を発見した人もいれば、より控えめな結果を報告した人もいます 27-33。

局所麻酔薬または生理食塩水による会陰裂傷の局所浸潤

2 つの研究では、硬膜外麻酔が効かなくなった後の長時間作用型の鎮痛を提供するための予防手段として、会陰裂傷の浸潤を調べています。

Khan と Lilford による最初のものは、1987 年にさかのぼります34。 彼らの研究では、会陰切開を受けた女性の 3 つのグループ (各グループ 50 人の女性) を比較しました。会陰切開の縫合前のリグノカイン。 彼らは、大きな会陰裂傷、会陰切開の延長、または第 3 度の会陰裂傷のある女性を除外しました。 彼らは、グループ 2 と 3 の両方が産後 1 日目の痛みのスコアが低く、グループ 2 (硬膜外 + 生理食塩水) の痛みのスコアが最も低かったことを発見しました。 彼らは、浸潤した薬剤（どの薬剤に関係なく）によって引き起こされる人工的な腫れが、炎症性浮腫反応に対応し、縫合糸による組織の圧迫を防ぎ、それに起因する痛みを防ぐと結論付けました. この研究には、盲検化されていないこと、会陰裂傷が除外されていること、実践が異なる30年前に実施されたこと、さまざまな交絡因子を制御していないことなど、いくつかの制限がありました.

2 番目の報告はより最近のものですが、会陰切開を受けた患者のみが含まれていました 35。 この二重盲式無作為化前向き研究では、会陰修復を開始する直前に、15 mL の 0.75% ロピバカイン、1% リドカイン、または生理食塩水による浸潤が行われました。 合計154人の患者が含まれていました。 著者らは、産後最初の 24 時間の最初の経口鎮痛薬要求までの時間または疼痛スコアに差を認めませんでした。 しかし、この研究はより適切な方法論を採用していましたが、患者を一般的な慣行（エージェントを浸潤させないこと）と比較していませんでした.勉強。

ブピバカイン

ブピバカイン塩酸塩は、2-ピペリジンカルボキサミド、1-ブチル-N-(2,6-ジメチルフェニル)-一塩酸塩、一水和物で、95% エタノールに自由に溶け、水に溶け、クロロホルムまたはアセトンにわずかに溶ける白色の結晶性粉末です。 局所浸潤、末梢神経ブロック、および尾部および腰部硬膜外ブロックを介した注射用に、エピネフリン（重酒石酸塩として）1:200,000の有無にかかわらず、滅菌等張液で利用できます。 アミノアシル局所麻酔薬と化学的および薬理学的に関連し、リドカインと化学的に関連しています。

ブピバカイン塩酸塩による作用発現は迅速で、麻酔は長時間持続します。 ブピバカイン塩酸塩の麻酔時間は、他の一般的に使用される局所麻酔薬よりも大幅に長くなります。 また、感覚が戻った後も持続する鎮痛期間があり、その間は強力な鎮痛剤の必要性が低下することも指摘されています。 成人におけるブピバカイン塩酸塩の半減期は 2.7 時間です36。 ブピバカインは長時間作用性があり 37、硬膜外鎮痛が治まると痛みを軽減する可能性が高いため、この研究の目的で選択されました。

研究からの情報はどのように使用されますか? 提案された仮説が証明されれば、女性により良い疼痛管理が提供され、産後のケアの質が向上する可能性があります. さらに、産後の会陰痛の軽減により、女性は子孫の世話をより適切に行うことができます。

提案された裁判

2.1.提案された試験デザイン

提案された試験は、二群、無作為化、単一マスク、対照試験になります

2.2.計画された介入

2.2.1.ランダム化

女性が試験への参加を検討することに同意したら、適格性を確認する必要があります。 適格性が確認されたら、コンピューターで生成されたシーケンスを使用して研究に無作為に割り付けられ、封印された封筒が 3 つの研究アームのいずれかに割り当てられます。現在のケアを反映するブピバカイン注射または偽注射です。

2.2.2.すべての研究参加者

介入薬を注射する前に、患者は硬膜外鎮痛のボーラスボタンを押すように求められます。これが発生した時間が記録されます。 2PT/Epi の長さはセンチメートル単位で測定され、文書化されます。 裂傷は、2-0 Caprosyn 縫合糸を使用して縫合されます。 皮下縫合は、皮膚の閉鎖に使用されます。

2.2.3.ブピバカインアーム

2PT/Epi の端は、縫合前にブピバカイン 0.5% + エピネフリン 50mcg 10ml で浸潤されます。

2.2.4.コントロールアーム

0.9% の NaCl を 10ml 満たした注射器を使用して偽注射を行いますが、液体は裂傷の端に注射せずに廃棄します。 偽注射は 10 秒以上持続します。

2.3. 偏見から身を守る方法

無作為化は、コンピューター ソフトウェアを使用して行われます。 患者とその同伴者は、注射プロセスを観察しないように求められます。 会陰修復を行う医師は、病室の外で注射の準備をします。 患者のケアに直接関与する看護スタッフは、割り当てられた腕にマスクを付けます。

2.4. 予定の包含/除外基準

2.4.1.包含基準

• 母親の年齢 > 18 歳
• -妊娠期間≧妊娠34週
• 経膣分娩
• 会陰裂傷 (2PT/Epi)
• 効果的な硬膜外麻酔
• ブピバカインまたはアミノアミド麻酔薬に対する既知の過敏症なし

2.4.2.除外基準

• 慢性疼痛症候群の病歴
• 分娩中のモルヒネ使用

2.5。 治療期間 治療は単回投与となります。 フォローアップは、最後のボーラス投与後 24 時間行われます。

2.6. 主要アウトカムおよびその他のアウトカム

2.6.1.一次結果

主要な結果は、最後の硬膜外ボーラス投与後 6 時間 (±30 分) の数値評価尺度 (NRS) スコアが 4 以下である、ブピバカイン投与群および無鎮痛投与群の女性の割合です。

数値評価尺度 (NRS)

痛みの NRS は、成人の痛みの強さの一次元尺度です。 これは、回答者が痛みの強さを最もよく反映する整数 (0 ～ 10 の整数) を選択する、ビジュアル アナログ スケール (VAS) のセグメント化された数値バージョンです。 NRS は極度の痛みを表す用語によって固定されており、0 は極端な痛み (例: 「痛みなし」) を表し、10 は極端な痛み (例: 「想像できる限りの痛み」や「想像できる最悪の痛み」) を表します。 ）。 回答者が痛みの強さを評価するためにスケールで示した数値が記録されます。 スコアの範囲は 0 ～ 1013 です。

ビジュアル アナログ スケール (VAS)

痛みの VAS は、水平または垂直の線で構成される連続的な尺度で、通常は長さ 10 センチメートル (100 mm) で、極端な症状ごとに 1 つずつ、2 つの言葉による記述子によって固定されています。 回答者は、痛みの強さを表す点に VAS 線に垂直な線を引くよう求められます。 スコアは、「痛みのない」アンカーと患者のマークの間の 10 cm 線上の距離 (mm) を測定することによって決定され、0 ～ 100 (mm) または 0 ～ 10 (cm) のスコアの範囲を提供します。 スコアが高いほど、痛みの強度が高いことを示します。 術後患者の疼痛 VAS スコアの分布に基づいて、疼痛 VAS の次のカット ポイントが推奨されています: 痛みなし (0 ～ 4 mm)、軽度の痛み (5 ～ 44 mm)、中程度の痛み (45 ～ 74 mm) 、および激しい痛み (75-100 mm)。 定規を使用して距離を測定し、スコアを決定する能力以外のトレーニングは必要ありません13。

2.6.3.その他の成果

以下は、3 つの介入群間で比較されるその他の結果です。

• 最初の歩行 (ベッドから出る) までの時間。
• 最初の鎮痛剤投与までの時間。
• 最後の硬膜外ボーラス投与後、最初の 24 時間に鎮痛薬を追加投与した回数。
• 最後の硬膜外ボーラスから 12 時間後および 24 時間後 (±30 分) の NRS。
• 最後の硬膜外ボーラス投与後、最初の 12 時間および 24 時間の安静時の最高 NRS。
• 最後の硬膜外ボーラス投与後、最初の 12 時間および 24 時間に座っているときの最高 NRS。
• 最後の硬膜外ボーラス投与後、最初の 12 時間および 24 時間の歩行中の最高 NRS。
• 最後の硬膜外ボーラス投与後、最初の 12 時間および 24 時間の授乳中の最高 NRS。

2.7. サンプル数と予定採用率

グループ 1 の 323 とグループ 2 の 323 のグループ サンプル サイズは、-0.0990 のグループ比率間の差を検出するために 80% の検出力を達成します (30% の減少)。 グループ 1 (治療グループ) の割合は、帰無仮説では 0.3300、対立仮説では 0.2310 であると想定されます。 グループ 2 (対照群) の比率は 0.3300 です。 使用される検定統計量は、併合分散による両側 Z 検定です。 検定の有意水準は 0.0500 を目標としました。

フォローアップの 10% の損失を考慮して、サンプル サイズは 1 グループあたり 355 に拡大されます。 これにより、2 つのアームの合計サンプル サイズは 710 になります。 計算は、PASS バージョン 12 (Hintze, J. (2014)) を使用して実行されました。 NCSS、LLC。 ユタ州ケイズビル)。

2.8。分析計画

2.8.1.中間分析

有効性の中間分析 (主要な結果) は、全被験者の 50% で結果データが利用可能になった時点で計画されます。 Lan と DeMets の群逐次法を使用して、支出関数が O'Brien-Fleming 境界である場合に、タイプ I エラーが費やされる割合を特徴付けます。 中間分析 (参加者の 50%) での公称アルファ水準は 0.0031 で、最終分析 (100%) では 0.049 です。 さらに、データの現在の傾向、帰無仮説および対立仮説に基づいて、研究の最後に有意な結果が得られる確率を計算する無益性分析が行われます。

2.8.2.最終分析

記述統計量は、関心のあるすべての変数に対して計算されます。 年齢などの連続測定は、平均と標準偏差を使用して要約されますが、カテゴリ測定は、カウントとパーセンテージを使用して要約されます。

プライマリアウトカムである NRS≧4 の女性の割合は、比率検定を使用して群間で比較されます。

二次結果は、カイ 2 乗検定 (または予想される細胞数が少ない場合はフィッシャーの正確検定) を使用してアーム間で比較されます。

Time to first ambulation などの残りのアウトカム メジャーは、連続またはインターバル メジャーです。 これらは、正規分布していないデータの場合、t 検定または Wilcoxon 順位和検定を使用して評価されます。

すべての分析は、SAS バージョン 9.4 (SAS Institute、Cary、NC、USA) を使用して実行されます。