Estudio de infiltración local perineal (PLIS)

La necesidad del juicio

1.1. Fondo

El trauma perineal durante el parto puede ser iatrogénico (episiotomía) o espontáneo (desgarro perineal). La lesión de primer grado afecta únicamente a la piel perineal, mientras que un desgarro perineal de segundo grado (2PT) afecta también a los músculos perineales1,2. Un desgarro de tercer grado involucra el esfínter anal, y un desgarro de cuarto grado involucra todo el complejo del esfínter anal (esfínter anal externo e interno) y el epitelio anal1,2. Una episiotomía (Epi) generalmente se realiza de manera mediolateral o lateral, y se considera una laceración de segundo grado por definición. La morbilidad asociada a la lesión obstétrica del esfínter anal (desgarro perineal de 3º o 4º grado) es considerablemente mayor que en el desgarro de 1º o 2º grado1,2.

La reparación de un desgarro perineal puede hacerse usando la anestesia epidural que se usó durante el parto, sin analgesia adicional. Si la paciente nace sin anestesia epidural, se puede infiltrar un agente anestésico local de acción corta, como la lidocaína, hasta los bordes de la herida antes de la sutura.

Alcance del problema El número anual de partos en Canadá se acerca a los 390.000, de los cuales se prevé que más de 145.000 se realizarán en Ontario3. Se ha informado que aproximadamente el 70 % de los partos en Ontario son partos vaginales4. Las episiotomías ocurren en aproximadamente el 20 % de los partos vaginales, en el 50 % se produce un desgarro perineal de primer o segundo grado y en el 3,2 % de los partos vaginales se complica con un desgarro perineal de tercer o cuarto grado4,5.

Dolor y morbilidad asociados con las laceraciones perineales Numerosos estudios han abordado el dolor y la morbilidad a corto y largo plazo asociados con las laceraciones perineales. Si bien los números varían según las prácticas locales y las diferencias culturales y étnicas, la mayoría está de acuerdo en que el traumatismo perineal es una fuente importante de dolor y morbilidad6-12. La mayoría de los estudios informaron puntuaciones de escala de calificación numérica (NRS) o escala analógica visual (VAS) en las que el paciente clasifica el dolor verbalmente (de 0 a 10) o en una regla de 10 cm13, respectivamente. Algunos de los estudios han reportado puntajes de EVA asociados con 2PT/Epi de más de 5, y hasta 8,5, en el primer día posparto7,9,12. Además, se ha demostrado que las laceraciones perineales, iatrogénicas o espontáneas, están asociadas con la interferencia con las actividades diarias como sentarse, deambular, orinar y defecar14-19. Algunos informaron que más del 55 % de las mujeres con 2PT/Epi experimentaron interferencia con al menos una actividad diaria que se atribuyó al dolor perineal7, y otros demostraron que entre el 45 y el 75 % de las mujeres con 2PT/Epi se quejaron de al menos un dolor moderado. dolor al sentarse o moverse10. También se encontró que el dolor perineal asociado con 2PT/Epi interfiere con la lactancia materna, y se encontró que la analgesia adecuada tiene un efecto beneficioso sobre este asunto14-16. Además, se encontró que el dolor agudo durante el posparto inmediato se asoció con un mayor riesgo de dolor persistente 8 semanas después del parto, así como con el desarrollo de depresión posparto7. Los autores plantearon la hipótesis de que la gravedad del dolor agudo no es solo un marcador del desarrollo de dolor persistente, sino que también juega un papel en la fisiopatología de la plasticidad de la transición del dolor agudo a crónico.

Alivio del dolor - práctica actual

Como se indicó, el desgarro perineal generalmente se repara y se sutura con la anestesia epidural preexistente que se usó para el parto. Una vez que se desvanece la anestesia epidural, es probable que las mujeres experimenten algo de dolor perineal, principalmente durante las primeras 24 horas posteriores al parto. Varios estudios han examinado los beneficios de diferentes regímenes analgésicos, incluidos analgésicos orales o rectales, métodos no farmacológicos y anestésicos tópicos20-25. En la mayoría de las instituciones se proporcionan analgésicos orales, ya sea en un plan analgésico preprogramado oa pedido del paciente.

A pesar de los esfuerzos para aliviar el dolor perineal, los protocolos de manejo del dolor aceptables actuales tienen varias limitaciones. En primer lugar, el uso de medicamentos sistemáticos para tratar el dolor local puede inducir efectos secundarios y no tratar el dolor específico en el otro. En segundo lugar, a muchas mujeres les preocupa el uso de medicamentos sistémicos junto con la lactancia, a pesar de las garantías del personal médico. No se demostró que los anestésicos aplicados tópicamente aliviasen el desgarro perineal posparto, y la analgesia rectal solo se estudió como agente único en comparación con el placebo, y no como un complemento de los protocolos de manejo del dolor de uso común, por lo que no se demostró superioridad.

En Sunnybrook Health Sciences Center, se instituye un protocolo de solicitud por paciente, que incluye paracetamol (oral, 1000 mg cada 6 horas, PRN) y naproxeno (oral, 400 mg cada 6 horas, PRN). Además, los pacientes pueden solicitar solución tópica de lidocaína al 4% y oxicodona oral de 5 a 10 mg cada 4 horas (hasta 40 mg/día en madres lactantes).

1.2. Hipótesis

Inyectar un anestésico local de acción prolongada en los bordes de 2PT/Epi, antes de suturar, en mujeres que tuvieron un parto vaginal con anestesia epidural, proporcionará un alivio del dolor más prolongado y eficaz en comparación con la práctica común de no usar anestésicos locales.

1.3. Preguntas de investigación

1.3.1. pregunta de investigación principal

Usando la técnica PICOT, la pregunta principal de investigación aborda cinco aspectos principales del ensayo: población, intervención, comparación, resultado y tiempo.

P: En mujeres que han tenido un parto vaginal bajo anestesia epidural y han experimentado una episiotomía o un desgarro perineal de segundo grado, I: ¿La inyección local de bupivacaína en los bordes de 2PT/Epi C: en comparación con una práctica actual de no analgésico O: aumento o disminución del dolor perineal T: 6 horas después del último bolo epidural?

1.3.2. Otras preguntas de investigación

En mujeres que han tenido un parto vaginal bajo anestesia epidural y han experimentado una episiotomía o un desgarro de segundo grado, ¿la inyección local de bupivacaína en los bordes de 2PT/Epi en comparación con ningún analgésico aumenta o disminuye?

• Tiempo hasta la primera deambulación (levantarse de la cama para cualquier actividad).
• Tiempo hasta la primera administración de analgésicos.
• Número de administraciones de analgésicos durante las 24 horas posteriores al último bolo epidural.
• Dolor perineal a las 12 y 24 horas (±30 minutos) después del último bolo epidural.
• Dolor perineal más severo en reposo durante las primeras 12 y 24 horas después del último bolo epidural.
• Dolor perineal más severo al sentarse durante las primeras 12 y 24 horas después del último bolo epidural.
• Dolor perineal más severo al caminar y amamantar durante las primeras 12 y 24 horas después del último bolo epidural.
• Dolor perineal más severo durante la lactancia durante las primeras 12 y 24 horas después del último bolo epidural.
• Dolor perineal más severo en reposo, sentada, caminando y amamantando durante las primeras 12 y 24 horas después del último bolo epidural.

1.4. Evidencia que apoya la hipótesis

Intervención potencial: infiltración local de la herida quirúrgica con anestésicos locales

Los anestésicos locales se han utilizado en regímenes de anestesia multimodal para reducir la necesidad de analgesia posoperatoria, principalmente opioides26. Varios informes han demostrado la eficacia de la infiltración local de anestésicos en heridas quirúrgicas. Algunos han encontrado reducciones tanto en el uso de analgesia posoperatoria como en las puntuaciones VAS, mientras que otros informaron resultados más modestos27-33.

Infiltración local de laceraciones perineales con agente anestésico local o solución salina

Dos estudios han examinado la infiltración de la laceración perineal como medida preventiva para proporcionar un alivio del dolor de acción más prolongada una vez que se desvanece la anestesia epidural.

El primero, de Khan y Lilford, data de 198734. En su estudio, compararon tres grupos de mujeres con episiotomías (50 mujeres en cada grupo): el grupo 1 recibió anestesia epidural, el grupo 2 recibió anestesia epidural e infiltración local de solución salina, y el grupo 3 no recibió anestesia epidural y recibió lidocaína antes de la sutura de la episiotomía. Excluyeron a las mujeres con grandes desgarros perineales, episiotomías extendidas o desgarros perineales de tercer grado. Encontraron que tanto el grupo 2 como el 3 tenían puntuaciones de dolor más bajas el día 1 posparto, y que el grupo 2 (epidural + solución salina) tenía las puntuaciones de dolor más bajas. Concluyeron que la tumefacción artificial inducida por los agentes infiltrados (independientemente del agente) acomoda la respuesta inflamatoria edematosa, evitando así la compresión del tejido por las suturas, y previniendo el dolor resultante. Este estudio tuvo algunas limitaciones porque no fue cegado, excluyó los desgarros perineales, se realizó hace tres décadas cuando las prácticas eran diferentes y no controló los diferentes factores de confusión.

El segundo informe es más reciente, pero solo se incluyeron pacientes con episiotomías35. En este estudio prospectivo aleatorizado doble ciego, la infiltración con 15 ml de ropivacaína al 0,75 %, lidocaína al 1 % o solución salina se realizó inmediatamente antes de iniciar la reparación perineal. Se incluyeron un total de 154 pacientes. Los autores no encontraron diferencias entre el tiempo hasta la primera solicitud de analgésicos orales o las puntuaciones de dolor durante las primeras 24 horas posparto. Sin embargo, aunque este estudio empleó una metodología más adecuada, no comparó a las pacientes con la práctica común (que es no infiltrar ningún agente), incluyó solo a mujeres con episiotomías y excluyó a mujeres con partos vaginales operativos, y no informó el poder de la estudiar.

bupivacaína

El clorhidrato de bupivacaína es 2-piperidinacarboxamida, 1-butil-N-(2,6-dimetilfenil)-monoclorhidrato, monohidrato, un polvo cristalino blanco que se disuelve libremente en etanol al 95 por ciento, soluble en agua y ligeramente soluble en cloroformo o acetona. Está disponible en soluciones isotónicas estériles con y sin epinefrina (como bitartrato) 1:200 000 para inyección mediante infiltración local, bloqueo de nervios periféricos y bloqueo epidural caudal y lumbar. Está relacionado química y farmacológicamente con los anestésicos locales aminoacilo y está relacionado químicamente con la lidocaína.

El inicio de acción con Clorhidrato de Bupivacaína es rápido y la anestesia es de larga duración. La duración de la anestesia es significativamente mayor con el clorhidrato de bupivacaína que con cualquier otro anestésico local de uso común. También se ha observado que existe un período de analgesia que persiste después del retorno de la sensibilidad, tiempo durante el cual se reduce la necesidad de analgésicos fuertes. La vida media del Clorhidrato de Bupivacaína en adultos es de 2,7 horas36. Se eligió la bupivacaína para los fines de este estudio porque es de acción prolongada37 y es probable que proporcione alivio del dolor una vez que la analgesia epidural haya disminuido.

¿Cómo se utilizará la información del estudio? Si se prueba la hipótesis propuesta, se podría ofrecer un mejor manejo del dolor a las mujeres y mejorar la calidad de la atención posparto. Además, el alivio del dolor perineal posparto permitirá a las mujeres cuidar mejor de sus hijos.

El juicio propuesto

2.1. Diseño de prueba propuesto

El ensayo propuesto será un ensayo controlado, aleatorizado, con un solo enmascaramiento y de dos brazos.

2.2. Intervenciones planificadas

2.2.1. Aleatorización

Una vez que una mujer ha dado su consentimiento para ser considerada para el ensayo, se debe confirmar la elegibilidad. Una vez que se haya confirmado la elegibilidad, las mujeres serán aleatorizadas en el estudio utilizando una secuencia generada por computadora y sobres sellados a uno de los tres brazos del estudio: inyección de bupivacaína o inyección simulada para reflejar la atención actual.

2.2.2. Todos los participantes del estudio

Antes de la inyección del fármaco de intervención, se le pedirá al paciente que presione el botón de bolo de la analgesia epidural; se registrará la hora en que esto ocurra. La longitud del 2PT/Epi se medirá en centímetros y se documentará. La laceración se suturará con sutura Caprosyn 2-0. Se utilizarán suturas subcuticulares para el cierre de la piel.

2.2.3. brazo de bupivacaína

Se infiltrarán los bordes del 2PT/Epi con 10ml de Bupivacaína 0,5%+Epinefrina 50mcg antes de la colocación de la sutura.

2.2.4. Brazo de control

La inyección simulada se realizará con una jeringa llena de 10 ml de NaCl al 0,9 %, pero el líquido no se inyectará en los bordes de la laceración, sino que se desechará. La inyección simulada durará no menos de 10 segundos.

2.3. Métodos de protección contra el sesgo

La aleatorización se realizará mediante un software informático. Se pedirá a los pacientes y sus acompañantes que no observen el proceso de inyección. El médico que realiza la reparación perineal preparará la inyección fuera de la habitación del paciente. El personal de enfermería que estará directamente involucrado con el cuidado de los pacientes estará enmascarado al brazo asignado.

2.4. Criterios de inclusión/exclusión planificados

2.4.1. Criterios de inclusión

• Edad materna > 18 años
• Edad gestacional≥34 semanas de gestación
• parto vaginal
• Laceración perineal (2PT/Epi)
• Anestesia epidural efectiva
• Sin hipersensibilidad conocida a la bupivacaína o a los anestésicos de aminoamida

2.4.2. Criterio de exclusión

• Antecedentes médicos de un síndrome de dolor crónico
• Uso de morfina intraparto

2.5. Duración del período de tratamiento El tratamiento se administrará en una dosis única. El seguimiento se realizará durante las 24 horas posteriores a la última dosis en bolo.

2.6. Resultado primario y otros resultados

2.6.1. Resultado primario

El resultado primario será la proporción de mujeres en el brazo de bupivacaína y el brazo sin analgésico que tienen una puntuación en la escala de calificación numérica (NRS) ≤4 a las 6 horas (±30 minutos) después del último bolo epidural.

Escala de calificación numérica (NRS)

El NRS para el dolor es una medida unidimensional de la intensidad del dolor en adultos. Es una versión numérica segmentada de la escala analógica visual (VAS) en la que un encuestado selecciona un número entero (0-10 enteros) que mejor refleja la intensidad de su dolor. El NRS se basa en términos que describen los extremos de la gravedad del dolor, donde 0 representa un dolor extremo (p. ej., "sin dolor") y 10 representa el otro extremo del dolor (p. ej., "el dolor más intenso que pueda imaginar" y "el peor dolor imaginable" ). Se registra el número que el encuestado indica en la escala para calificar la intensidad de su dolor. Las puntuaciones oscilan entre 0 y 1013.

Escala analógica visual (EVA)

La EVA del dolor es una escala continua compuesta por una línea horizontal o vertical, generalmente de 10 centímetros (100 mm) de longitud, anclada por 2 descriptores verbales, uno para cada síntoma extremo. Se le pide al encuestado que coloque una línea perpendicular a la línea VAS en el punto que representa la intensidad de su dolor. La puntuación se determina midiendo la distancia (mm) en la línea de 10 cm entre el ancla "sin dolor" y la marca del paciente, proporcionando un rango de puntuaciones de 0-100 (mm) o 0-10 (cm). Una puntuación más alta indica una mayor intensidad del dolor. Según la distribución de las puntuaciones de la EVA del dolor en pacientes posquirúrgicos, se han recomendado los siguientes puntos de corte de la EVA del dolor: sin dolor (0-4 mm), dolor leve (5-44 mm), dolor moderado (45-74 mm) , y dolor intenso (75-100 mm). No se requiere entrenamiento más que la habilidad de usar una regla para medir la distancia para determinar un puntaje13.

2.6.3. Otros resultados

Los siguientes son los otros resultados que se compararán entre los tres brazos de intervención:

• Tiempo hasta la primera deambulación (levantarse de la cama).
• Tiempo hasta la primera administración de analgésicos.
• Número de administraciones de analgésicos adicionales en las primeras 24 horas después del último bolo epidural.
• NRS a las 12 y 24 horas (±30 minutos) después del último bolo epidural.
• NRS más alto en reposo durante las primeras 12 y 24 horas después del último bolo epidural.
• NRS más alto mientras está sentado durante las primeras 12 y 24 horas después del último bolo epidural.
• NRS más alto al caminar durante las primeras 12 y 24 horas después del último bolo epidural.
• NRS más alto durante la lactancia durante las primeras 12 y 24 horas después del último bolo epidural.

2.7. Tamaño de la muestra y tasa de reclutamiento planificada

Los tamaños de muestra de grupo de 323 en el grupo uno y 323 en el grupo dos logran un poder del 80 % para detectar una diferencia entre las proporciones del grupo de -0,0990 (reducción del 30 %). Se supone que la proporción en el grupo uno (el grupo de tratamiento) es 0,3300 bajo la hipótesis nula y 0,2310 bajo la hipótesis alternativa. La proporción en el grupo dos (el grupo de control) es 0,3300. La estadística de prueba utilizada es la prueba Z bilateral con varianza agrupada. El nivel de significación de la prueba se apuntó a 0,0500.

Para dar cuenta del 10 % de pérdida durante el seguimiento, el tamaño de la muestra se inflará a 355 por grupo. Esto dará como resultado un tamaño de muestra total de 710 para los 2 brazos. El cálculo se realizó utilizando PASS Versión 12 (Hintze, J. (2014). NCSS, LLC. Kaysville, Utah).

2.8. Plan de análisis

2.8.1. Análisis intermedio

Se planea un análisis intermedio de eficacia (el resultado primario) cuando el 50% del total de sujetos tenga datos de resultados disponibles. El método secuencial de grupo de Lan y DeMets se utilizará para caracterizar la tasa a la que se gasta el error tipo I donde la función de gasto es el límite de O'Brien-Fleming. El nivel alfa nominal en el análisis intermedio (50 % de los participantes) es 0,0031 y en el análisis final (100 %) es 0,049. Además, se realizará un análisis de futilidad mediante el cual se calculará la probabilidad de encontrar un resultado significativo al final del estudio en función de la tendencia actual en los datos, las hipótesis nula y alternativa.

2.8.2. Análisis final

Se calcularán estadísticas descriptivas para todas las variables de interés. Las medidas continuas, como la edad, se resumirán usando medias y desviaciones estándar, mientras que las medidas categóricas se resumirán usando conteos y porcentajes.

El resultado primario, la proporción de mujeres con NRS≥4, se comparará entre los brazos mediante pruebas de proporciones.

El resultado secundario se comparará entre los brazos utilizando pruebas de chi-cuadrado (o pruebas exactas de Fisher en el caso de recuentos de células esperados bajos).

Las medidas de resultado restantes, como el tiempo hasta la primera deambulación, son medidas continuas o de intervalo. Estos se evaluarán mediante pruebas t o pruebas de suma de rangos de Wilcoxon en el caso de datos que no se distribuyan normalmente.

Todos los análisis se llevarán a cabo utilizando SAS Versión 9.4 (Instituto SAS, Cary, NC, EE. UU.).