Perineale lokale infiltratiestudie (PLIS)

De noodzaak van het proces

1.1. Achtergrond

Perineaal trauma tijdens de bevalling kan iatrogeen (episiotomie) of spontaan (perineumscheur) zijn. Eerstegraads letsel betreft alleen de huid van het perineum, terwijl bij een tweedegraads perineumscheur (2PT) ook de perineale spieren betrokken zijn1,2. Bij een 3e graads traan is de anale sluitspier betrokken en bij een 4e graads traan is het gehele anale sluitspiercomplex (externe en interne anale sluitspier) en het anale epitheel1,2 betrokken. Een episiotomie (Epi) wordt meestal mediolateraal of lateraal uitgevoerd en wordt per definitie als een 2e graads scheur beschouwd. De morbiditeit geassocieerd met obstetrische anale sluitspierverwonding (3e of 4e graads perineale scheur) is aanzienlijk hoger dan bij 1e of 2e graads scheur1,2.

Het herstel van een perineale scheur kan worden gedaan met behulp van de epidurale anesthesie die tijdens de bevalling is gebruikt, zonder aanvullende analgesie. Als de patiënt wordt afgeleverd zonder epidurale anesthesie, kan een kortwerkend lokaal anestheticum, zoals lidocaïne, vóór hechting in de wondranden worden geïnfiltreerd.

Omvang van het probleem Het jaarlijkse aantal bevallingen in Canada nadert de 390.000, waarvan naar verwachting ruim 145.000 in Ontario zullen plaatsvinden3. Er is gemeld dat ongeveer 70% van de bevallingen in Ontario vaginale bevallingen zijn4. Episiotomieën komen voor bij ongeveer 20% van de vaginale bevallingen, bij 50% treedt een 1e of 2e graads perineumscheur op en 3,2% van de vaginale bevallingen wordt gecompliceerd door een 3e of 4e graads perineumscheur4,5.

Pijn en morbiditeit in verband met perineale snijwonden Talrijke onderzoeken hebben de pijn en morbiditeit op korte en lange termijn in verband met perineale snijwonden behandeld. Hoewel de aantallen variëren afhankelijk van lokale praktijken en culturele en etnische verschillen, zijn de meesten het erover eens dat perineaal trauma een belangrijke bron van pijn en morbiditeit is6-12. De meeste onderzoeken rapporteerden Numeric Rating Scale (NRS) of Visual Analog Scale (VAS) scores waarin pijn respectievelijk door de patiënt verbaal (van 0 tot 10) of op een liniaal van 10 cm wordt gerangschikt13. Sommige onderzoeken hebben VAS-scores gerapporteerd die verband houden met 2PT/Epi van meer dan 5 en tot 8,5 op de eerste postpartumdag7,9,12. Bovendien is aangetoond dat perineale snijwonden, iatrogeen of spontaan, verband houden met verstoring van dagelijkse activiteiten zoals zitten, lopen, plassen en stoelgang14-19. Sommigen hebben gemeld dat meer dan 55% van de vrouwen met 2PT/Epi interferentie ervoer met ten minste één dagelijkse activiteit die werd toegeschreven aan perineale pijn7, en anderen hebben aangetoond dat tussen de 45-75% van de vrouwen met 2PT/Epi klaagde over ten minste matige pijn bij zitten of bewegen 10. Perineale pijn geassocieerd met 2PT/Epi bleek ook de borstvoeding te verstoren, en goede analgesie bleek hier een gunstig effect op te hebben14-16. Bovendien bleek acute pijn tijdens de onmiddellijke postpartumperiode geassocieerd te zijn met een hoger risico op aanhoudende pijn 8 weken postpartum, evenals met de ontwikkeling van postpartumdepressie7. De auteurs veronderstelden dat de ernst van acute pijn niet alleen een marker is voor de ontwikkeling van aanhoudende pijn, maar ook een rol speelt in de plasticiteitspathofysiologie van acute-naar-chronische pijnovergang.

Pijnstilling - huidige praktijk

Zoals vermeld, wordt een perineale scheur meestal gerepareerd en gehecht met behulp van de reeds bestaande epidurale anesthesie die voor de bevalling werd gebruikt. Zodra de epidurale anesthesie vervaagt, zullen de vrouwen waarschijnlijk wat perineale pijn ervaren, voornamelijk tijdens de eerste 24 uur na de bevalling. Verschillende onderzoeken hebben de voordelen onderzocht van verschillende analgetische regimes, waaronder orale of rectale analgetica, niet-farmacologische methoden en plaatselijke anesthetica20-25. In de meeste instellingen worden orale analgetica verstrekt, hetzij in een vooraf gepland analgetisch plan of op verzoek van de patiënt.

Ondanks pogingen om perineale pijn te verlichten, hebben de huidige acceptabele pijnmanagementprotocollen verschillende beperkingen. Ten eerste kan het gebruik van systematische medicijnen om lokale pijn te behandelen bijwerkingen veroorzaken en de specifieke pijn niet op de ander richten. Ten tweede maken veel vrouwen zich zorgen over het gebruik van systemische medicatie in combinatie met borstvoeding, ondanks de geruststelling van medisch personeel. Het is niet bewezen dat topisch aangebrachte anesthetica postpartum perineale scheuring verlichten, en rectale analgesie werd alleen bestudeerd als een enkelvoudig middel in vergelijking met placebo, en niet als aanvulling op veelgebruikte pijnbeheersingsprotocollen, dus er werd geen superioriteit aangetoond.

In het Sunnybrook Health Sciences Center wordt een protocol voor individuele aanvragen ingesteld, waaronder paracetamol (oraal, 1000 mg om de 6 uur, PRN) en naproxen (oraal, 400 mg om de 6 uur, PRN). Bovendien kunnen patiënten om de 4 uur om een ​​topische oplossing van lidocaïne 4% en orale oxycodon 5-10 mg vragen (tot 40 mg/dag bij moeders die borstvoeding geven).

1.2. Hypothese

Het injecteren van een langwerkend lokaal anestheticum in de randen van 2PT/Epi, vóór hechting, bij vrouwen die een vaginale bevalling hebben gehad met een epidurale anesthesie, zal zorgen voor een langere en efficiëntere pijnverlichting in vergelijking met de gangbare praktijk om geen lokale anesthesie te gebruiken.

1.3. Onderzoeksvragen

1.3.1. Primaire onderzoeksvraag

Met behulp van de PICOT-techniek richt de primaire onderzoeksvraag zich op vijf hoofdaspecten van het onderzoek: populatie, interventie, vergelijking, uitkomst en tijd.

P: Bij vrouwen die een vaginale bevalling hebben gehad onder epidurale anesthesie en een episiotomie of een 2e graads perineumscheur hebben ondergaan, I: Is de lokale injectie van bupivacaïne aan de randen van 2PT/Epi C: in vergelijking met een huidige praktijk van geen pijnstiller O: perineale pijn verhogen of verlagen T: 6 uur na laatste epidurale bolus?

1.3.2. Andere onderzoeksvragen

Bij vrouwen die een vaginale bevalling hebben gehad onder epidurale anesthesie en een episiotomie of een 2e graads traan hebben ondergaan, doet de lokale injectie van bupivacaïne aan de randen van 2PT/Epi in vergelijking met geen analgetische toename of afname -

• Tijd tot eerste ambulatie (uit bed komen voor welke activiteit dan ook).
• Tijd tot eerste analgetische toediening.
• Aantal toedieningen van analgetica gedurende de 24 uur na de laatste epidurale bolus.
• Perineale pijn 12 en 24 uur (±30 minuten) na de laatste epidurale bolus.
• Meest ernstige perineale pijn in rust gedurende de eerste 12 en 24 uur na de laatste epidurale bolus.
• Meest ernstige perineale pijn tijdens zitten gedurende de eerste 12 en 24 uur na de laatste epidurale bolus.
• Meest ernstige perineale pijn tijdens lopen en borstvoeding gedurende de eerste 12 en 24 uur na de laatste epidurale bolus.
• Meest ernstige perineale pijn tijdens borstvoeding gedurende de eerste 12 en 24 uur na de laatste epidurale bolus.
• Meest ernstige perineale pijn in rust, zitten, lopen en borstvoeding gedurende de eerste 12 en 24 uur na de laatste epidurale bolus.

1.4. Ondersteunend bewijs voor de hypothese

Mogelijke interventie - lokale infiltratie van chirurgische wond met lokale verdoving

Lokale anesthetica zijn gebruikt in multimodale anesthesieregimes om de behoefte aan postoperatieve analgesie, voornamelijk opioïden, te verminderen26. Verschillende rapporten hebben de werkzaamheid aangetoond van lokale infiltratie van anesthetica in chirurgische wonden. Sommigen hebben verminderingen gevonden in zowel postoperatief analgesiegebruik als VAS-scores, terwijl sommigen meer bescheiden resultaten rapporteerden27-33.

Lokale infiltratie van perineale snijwonden met lokaal anestheticum of zoutoplossing

Twee onderzoeken hebben de infiltratie van perineale laceratie onderzocht als een preventieve maatregel om langer werkende pijnverlichting te bieden zodra de epidurale anesthesie vervaagt.

De eerste, door Khan en Lilford, dateert uit 198734. In hun studie vergeleken ze drie groepen vrouwen met episiotomieën (50 vrouwen in elke groep): groep 1 had een epidurale anesthesie, groep 2 had een epidurale anesthesie en lokale infiltratie van zoutoplossing, en groep 3 had geen epidurale anesthesie en kreeg lignocaïne voorafgaand aan hechting van de episiotomie. Ze sloten vrouwen met grote perineale tranen, uitgebreide episiotomieën of derdegraads perineale tranen uit. Ze hebben ontdekt dat zowel groep 2 als 3 lagere pijnscores hadden op dag 1 postpartum, en dat groep 2 (ruggenprik + zoutoplossing) de laagste pijnscores had. Ze concludeerden dat de kunstmatige zwelling die wordt veroorzaakt door de geïnfiltreerde middelen (ongeacht welk middel) de inflammatoire oedemateuze respons accommodeert, waardoor de compressie van het weefsel door de hechtingen wordt voorkomen en de daaruit voortvloeiende pijn wordt voorkomen. Deze studie had een aantal beperkingen in die zin dat het niet geblindeerd was, perineale tranen uitsloot, drie decennia geleden werd uitgevoerd toen de praktijken anders waren, en geen controle had voor verschillende confounders.

Het tweede rapport is recenter, maar alleen patiënten met episiotomieën werden opgenomen35. In dit dubbelblinde gerandomiseerde prospectieve onderzoek werd infiltratie met 15 ml 0,75% ropivacaïne, 1% lidocaïne of zoutoplossing uitgevoerd onmiddellijk voordat het perineale herstel werd gestart. In totaal werden 154 patiënten geïncludeerd. De auteurs vonden geen verschillen tussen de tijd tot het eerste orale analgetische verzoek of pijnscores gedurende de eerste 24 uur na de bevalling. Hoewel deze studie een meer adequate methodologie gebruikte, werden patiënten niet vergeleken met de gangbare praktijk (namelijk geen agens infiltreren), werden alleen vrouwen met episiotomieën opgenomen en werden vrouwen met operatieve vaginale bevallingen uitgesloten, en werd de kracht van de studie niet gerapporteerd. studie.

Bupivacaine

Bupivacaïne Hydrochloride is 2-piperidinecarboxamide, 1-butyl-N-(2,6-dimethylfenyl)-monohydrochloride, monohydraat, een wit kristallijn poeder dat vrij oplosbaar is in 95 procent ethanol, oplosbaar in water en enigszins oplosbaar in chloroform of aceton. Het is verkrijgbaar in steriele isotone oplossingen met en zonder epinefrine (als bitartraat) 1:200.000 voor injectie via lokale infiltratie, perifere zenuwblokkade en caudale en lumbale epidurale blokkades. Het is chemisch en farmacologisch verwant aan de aminoacyl lokale anesthetica en is chemisch verwant aan lidocaïne.

De werking van bupivacaïnehydrochloride begint snel en de anesthesie duurt lang. De duur van de anesthesie is significant langer met bupivacaïnehydrochloride dan met elk ander algemeen gebruikt lokaal anestheticum. Er is ook opgemerkt dat er een periode van analgesie is die aanhoudt nadat het gevoel is teruggekeerd, gedurende welke tijd de behoefte aan sterke analgetica wordt verminderd. De halfwaardetijd van bupivacaïnehydrochloride bij volwassenen is 2,7 uur36. Bupivacaïne werd voor dit onderzoek gekozen omdat het een langwerkende werking heeft37 en waarschijnlijk pijnverlichting zal geven zodra de epidurale analgesie is afgenomen.

Hoe wordt de informatie uit het onderzoek gebruikt? Als de voorgestelde hypothese wordt bewezen, kan beter pijnmanagement worden aangeboden aan vrouwen en kan de kwaliteit van postpartumzorg worden verbeterd. Bovendien zal verlichting van perineale pijn na de bevalling vrouwen in staat stellen beter voor hun kinderen te zorgen.

Het voorgestelde proces

2.1. Voorgesteld proefontwerp

De voorgestelde proef zal een tweearmige, gerandomiseerde, gecontroleerde proef met één masker zijn

2.2. Geplande interventies

2.2.1. Randomisatie

Zodra een vrouw ermee heeft ingestemd om in aanmerking te komen voor het onderzoek, moet worden bevestigd of zij in aanmerking komt. Zodra is bevestigd dat ze in aanmerking komen, worden de vrouwen gerandomiseerd in de studie met behulp van door de computer gegenereerde sequentie en verzegelde enveloppen in een van de drie onderzoeksarmen: injectie met bupivacaïne of schijninjectie om de huidige zorg weer te geven.

2.2.2. Alle studiedeelnemers

Voorafgaand aan injectie van het interventiegeneesmiddel zal de patiënt worden gevraagd om op de bolusknop van de epidurale analgesie te drukken; het tijdstip waarop dit gebeurt, wordt geregistreerd. De lengte van de 2PT/Epi wordt gemeten in centimeters en gedocumenteerd. De scheur wordt gehecht met behulp van 2-0 Caprosyn-hechtdraad. Onderhuidse hechtingen worden gebruikt voor het sluiten van de huid.

2.2.3. Bupivacaine arm

De randen van de 2PT/Epi worden geïnfiltreerd met 10 ml Bupivacaïne 0,5% + Epinefrine 50 mcg voordat de hechtingen worden geplaatst.

2.2.4. Bedieningsarm

Er wordt een schijninjectie gedaan met een injectiespuit gevuld met 10 ml NaCl 0,9%, maar de vloeistof wordt niet in de randen van de scheur geïnjecteerd, maar weggegooid. De schijninjectie duurt maar liefst 10 seconden.

2.3. Methoden ter bescherming tegen vooringenomenheid

De randomisatie zal worden gedaan met behulp van computersoftware. De patiënten en hun begeleiders wordt gevraagd het injectieproces niet te observeren. De arts die het perineumherstel uitvoert, bereidt de injectie voor buiten de kamer van de patiënt. Het verplegend personeel dat direct betrokken zal zijn bij de zorg voor de patiënten wordt gemaskeerd aan de toegewezen arm.

2.4. Geplande opname-/uitsluitingscriteria

2.4.1. Inclusiecriteria

• Leeftijd moeder > 18 jaar
• Zwangerschapsduur≥34 weken zwangerschap
• Vaginale bevalling
• Perineale scheur (2PT/Epi)
• Effectieve epidurale anesthesie
• Geen bekende overgevoeligheid voor bupivacaïne of aminoamide-anesthetica

2.4.2. Uitsluitingscriteria

• Medische geschiedenis van een chronisch pijnsyndroom
• Morfinegebruik tijdens de bevalling

2.5. Duur van de behandelingsperiode De behandeling wordt gegeven als een enkele dosis. De follow-up vindt plaats gedurende 24 uur na de laatste bolusdosis.

2.6. Primaire uitkomst en andere uitkomsten

2.6.1. Primaire uitkomst

De primaire uitkomst is het percentage vrouwen in de bupivacaïne-arm en de niet-analgetische arm met een Numeric Rating Scale (NRS)-score ≤4 6 uur (±30 minuten) na de laatste epidurale bolus.

Numerieke beoordelingsschaal (NRS)

De NRS voor pijn is een eendimensionale maat voor pijnintensiteit bij volwassenen. Het is een gesegmenteerde numerieke versie van de visuele analoge schaal (VAS) waarin een respondent een geheel getal selecteert (0-10 gehele getallen) dat de intensiteit van hun pijn het beste weergeeft. De NRS is verankerd door termen die de extreme pijnernst beschrijven, waarbij 0 staat voor de ene extreme pijn (bijv. 'geen pijn') en 10 voor de andere extreme pijn (bijv. 'pijn zo erg als je je kunt voorstellen' en 'ergst denkbare pijn'). ). Het nummer dat de respondent op de schaal aangeeft om zijn pijnintensiteit te beoordelen, wordt geregistreerd. Scores variëren van 0 -1013.

Visuele analoge schaal (VAS)

De pijn-VAS is een continue schaal die bestaat uit een horizontale of verticale lijn, meestal 10 centimeter (100 mm) lang, verankerd door 2 verbale descriptoren, één voor elk extreem symptoom. De respondent wordt gevraagd een lijn loodrecht op de VAS-lijn te plaatsen op het punt dat hun pijnintensiteit weergeeft. De score wordt bepaald door de afstand (mm) te meten op de lijn van 10 cm tussen het "geen pijn"-anker en de markering van de patiënt, met een bereik van scores van 0-100 (mm) of 0-10 (cm). Een hogere score duidt op een grotere pijnintensiteit. Op basis van de verdeling van pijn-VAS-scores bij postoperatieve patiënten, zijn de volgende afkappunten op de pijn-VAS aanbevolen: geen pijn (0-4 mm), milde pijn (5-44 mm), matige pijn (45-74 mm) , en hevige pijn (75-100 mm). Er is geen andere training vereist dan het kunnen gebruiken van een liniaal om afstanden te meten om een ​​score te bepalen13.

2.6.3. Andere uitkomsten

Hieronder volgen de andere uitkomsten die zullen worden vergeleken tussen de drie interventiearmen:

• Tijd tot eerste ambulatie (uit bed komen).
• Tijd tot eerste analgetische toediening.
• Aantal toedieningen van aanvullende analgetica in de eerste 24 uur na de laatste epidurale bolus.
• NRS 12 en 24 uur (±30 minuten) na de laatste epidurale bolus.
• Hoogste NRS in rust gedurende de eerste 12 en 24 uur na de laatste epidurale bolus.
• Hoogste NRS tijdens zitten gedurende de eerste 12 en 24 uur na de laatste epidurale bolus.
• Hoogste NRS tijdens het lopen gedurende de eerste 12 en 24 uur na de laatste epidurale bolus.
• Hoogste NRS tijdens borstvoeding tijdens de eerste 12 en 24 uur na de laatste epidurale bolus.

2.7. Steekproefomvang en gepland wervingspercentage

Groepssteekproefgroottes van 323 in groep één en 323 in groep twee bereiken een vermogen van 80% om een ​​verschil tussen de groepsaandelen van -0,0990 (30% reductie) te detecteren. Het aandeel in groep één (de behandelingsgroep) wordt verondersteld 0,3300 te zijn onder de nulhypothese en 0,2310 onder de alternatieve hypothese. Het aandeel in groep twee (de controlegroep) is 0,3300. De gebruikte toetsingsgrootheid is de tweezijdige Z-toets met gepoolde variantie. Het significantieniveau van de test was gericht op 0,0500.

Om rekening te houden met 10% verlies voor follow-up, wordt de steekproefomvang opgeblazen tot 355 per groep. Dit resulteert in een totale steekproefomvang van 710 voor de 2 armen. De berekening is uitgevoerd met behulp van PASS versie 12 (Hintze, J. (2014). NCSS, LLC. Kaysville, Utah.).

2.8. Analyse plan

2.8.1. Tussentijdse analyse

Een tussentijdse analyse van de werkzaamheid (de primaire uitkomst) is gepland wanneer 50% van het totale aantal proefpersonen uitkomstgegevens beschikbaar heeft. De groepssequentiële methode van Lan en DeMets zal worden gebruikt om de snelheid te karakteriseren waarmee de type I-fout wordt uitgegeven waarbij de bestedingsfunctie de O'Brien-Fleming-grens is. Het nominale alfaniveau bij de tussentijdse analyse (50% van de deelnemers) is 0,0031 en bij de eindanalyse (100%) 0,049. Daarnaast wordt een futiliteitsanalyse uitgevoerd waarbij de kans op het vinden van een significant resultaat aan het einde van het onderzoek wordt berekend op basis van de huidige trend in de gegevens, de nulhypothesen en alternatieve hypothesen.

2.8.2. Laatste analyse

Beschrijvende statistieken worden berekend voor alle variabelen die van belang zijn. Continue metingen zoals leeftijd worden samengevat met behulp van gemiddelden en standaarddeviaties, terwijl categorische metingen worden samengevat met tellingen en percentages.

De primaire uitkomst, het percentage vrouwen met NRS≥4 , zal tussen armen worden vergeleken met behulp van proportietesten.

De secundaire uitkomst zal worden vergeleken tussen armen met behulp van chikwadraattesten (of Fisher's exact-testen in het geval van lage verwachte celaantallen).

De overige uitkomstmaten, zoals Tijd tot eerste ambulatie, zijn continue of intervalmetingen. Deze worden beoordeeld met behulp van t-testen of Wilcoxon rank sum-testen in het geval van niet-normaal verdeelde gegevens.

Alle analyses worden uitgevoerd met behulp van SAS versie 9.4 (SAS Institute, Cary, NC, VS).