회음부 국소 침윤 연구 (PLIS)

재판의 필요성

1.1. 배경

분만 중 회음부 외상은 의원성(회음절개술) 또는 자발적(회음파열)일 수 있습니다. 1도 손상은 회음부 피부에만 관련되는 반면 2도 회음부 파열(2PT)은 회음부 근육도 포함됩니다1,2. 3도 열상은 항문 괄약근, 4도 열상은 전체 항문 괄약근 복합체(외부 및 내부 항문 괄약근)와 항문 상피를 포함합니다1,2. 외음 절개술(Epi)은 일반적으로 내외측 또는 외측 방식으로 수행되며 정의상 2도 열상으로 간주됩니다. 산과 항문 괄약근 손상(3도 또는 4도 회음부 파열)과 관련된 이환율은 1도 또는 2도 파열보다 상당히 높습니다1,2.

회음부 파열의 복구는 추가 진통제 없이 분만 중에 사용된 경막외 마취를 사용하여 수행할 수 있습니다. 환자가 경막외 마취 없이 분만되는 경우, 리도카인과 같은 속효성 국소 마취제가 봉합 전에 상처 가장자리에 스며들 수 있습니다.

문제의 범위 캐나다의 연간 배송 건수는 390,000건에 달하며 이 중 145,000건 이상이 온타리오에서 발생할 것으로 예상됩니다3. 온타리오 주에서 분만의 약 70%가 자연분만인 것으로 보고되었습니다4. 회음절개술은 질 분만의 약 20%에서 발생하며, 50%는 1도 또는 2도 회음부 열상이 발생하고, 질 분만의 3.2%는 3도 또는 4도 회음부 열상이 복잡합니다4,5.

회음부 열상과 관련된 통증 및 이환율 회음부 열상과 관련된 단기 및 장기 통증 및 이환율에 대해 많은 연구가 있었습니다. 숫자는 지역 관행과 문화 및 인종적 차이에 따라 다르지만 회음부 외상이 통증과 이환율의 주요 원인이라는 데 대부분 동의합니다6-12. 대부분의 연구에서는 NRS(Numeric Rating Scale) 또는 VAS(Visual Analog Scale) 점수를 보고했습니다. 이 점수는 환자가 구두로(0에서 10까지) 또는 10cm 눈금자13에서 각각 통증을 평가합니다. 일부 연구에서는 산후 첫 날에 2PT/Epi와 관련된 VAS 점수가 5 이상, 최대 8.5라고 보고했습니다7,9,12. 더욱이, 의원성 또는 자발적인 회음부 열상은 앉기, 보행, 배뇨 및 배변과 같은 일상 활동의 방해와 관련이 있는 것으로 나타났습니다14-19. 일부에서는 2PT/Epi 여성의 55% 이상이 회음부 통증으로 인한 일상 활동에 최소한 한 번 이상 방해를 받았다고 보고했습니다. 앉거나 움직일 때의 통증10. 2PT/Epi와 관련된 회음부 통증도 모유수유를 방해하는 것으로 나타났으며 적절한 진통제가 이 문제에 유익한 효과가 있는 것으로 나타났습니다14-16. 또한, 산후 직후의 급성 통증은 산후 8주 동안 지속되는 통증의 높은 위험과 산후 우울증의 발병과 관련이 있는 것으로 밝혀졌습니다7. 저자들은 급성 통증의 중증도가 지속적인 통증의 발달에 대한 지표일 뿐만 아니라 급성-만성 통증 전환의 가소성 병태생리학에서도 역할을 한다는 가설을 세웠습니다.

통증 완화 - 현재 관행

언급한 바와 같이, 회음부 열상은 일반적으로 분만을 위해 사용되었던 기존의 경막외 마취를 사용하여 복구 및 봉합됩니다. 경막외 마취가 사라지면 산모는 주로 산후 첫 24시간 동안 약간의 회음부 통증을 경험할 가능성이 높습니다. 여러 연구에서 경구 또는 직장 진통제, 비약리학적 방법 및 국소 마취제를 포함한 다양한 진통 요법의 이점을 조사했습니다20-25. 대부분의 기관에서 사전 예약된 진통 계획 또는 환자 요청에 따라 경구 진통제가 제공됩니다.

회음부 통증을 완화하려는 노력에도 불구하고 현재 수용 가능한 통증 관리 프로토콜에는 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 첫째, 국소 통증을 치료하기 위해 체계적인 약물을 사용하는 것은 부작용을 유발할 수 있으며, 상대방의 특정 통증을 표적으로 삼지 못할 수 있습니다. 둘째, 많은 여성들이 의료진의 안심에도 불구하고 모유 수유와 함께 전신 약물 사용에 대해 우려하고 있습니다. 국소 적용 마취제는 산후 회음부 파열을 완화시키는 것으로 입증되지 않았으며, 직장 진통제는 일반적으로 사용되는 통증 관리 프로토콜의 보조제가 아닌 위약과 비교하여 단일 제제로만 연구되었으므로 우월성이 나타나지 않았습니다.

Sunnybrook Health Sciences Centre)에서는 아세트아미노펜(경구, 6시간마다 1000mg, PRN) 및 나프록센(경구, 6시간마다 400mg, PRN)을 포함하는 환자별 요청 프로토콜을 마련했습니다. 또한 환자는 4시간마다 국소 리도카인 4% 용액과 경구용 옥시코돈 5~10mg(모유 수유모의 경우 최대 40mg/일)을 요청할 수 있습니다.

1.2. 가설

경막외 마취로 질분만을 한 여성에서 봉합 전에 2PT/Epi의 가장자리에 지속형 국소 마취제를 주입하면 국소 마취제를 사용하지 않는 일반적인 관행에 비해 더 오래 지속되는 국소 마취제를 더 효과적으로 완화할 수 있습니다.

1.3. 연구 질문

1.3.1. 주요 연구 질문

PICOT 기술을 사용하여 주요 연구 질문은 모집단, 개입, 비교, 결과 및 시간과 같은 시험의 5가지 주요 측면을 다룹니다.

P: 경막외 마취 하에 질분만을 하고 회음절개술 또는 2도 회음부 열상을 경험한 여성에서, I: 2PT/Epi C의 가장자리에 부피바카인을 국소 주사합니까? 진통제 O: 회음부 통증 증가 또는 감소 T: 마지막 경막외 덩어리 후 6시간?

1.3.2. 기타 연구 질문

경막외 마취 하에 질분만을 하고 회음절개 또는 2도 열상을 경험한 여성에서 2PT/Epi 가장자리에 대한 부피바카인의 국소 주사는 진통제 증가 또는 감소가 없는 것과 비교하여 -

• 첫 보행 시간(모든 활동을 위해 침대에서 일어나기).
• 첫 번째 진통제 투여까지의 시간.
• 마지막 경막외 덩어리 후 24시간 동안 진통제 투여 횟수.
• 마지막 경막외 덩어리 후 12시간 및 24시간(±30분)에 회음부 통증.
• 마지막 경막외 덩어리 후 첫 12시간과 24시간 동안 휴식 시 가장 심한 회음부 통증.
• 마지막 경막외 덩어리 후 처음 12시간과 24시간 동안 앉아 있는 동안 가장 심한 회음부 통증.
• 마지막 경막외 덩어리 후 처음 12시간 및 24시간 동안 걷기 및 모유 수유 중 가장 심한 회음부 통증.
• 마지막 경막외 덩어리 후 처음 12시간과 24시간 동안 모유수유 중 가장 심한 회음부 통증.
• 마지막 경막외 덩어리 후 처음 12시간 및 24시간 동안 휴식, 앉기, 걷기 및 모유 수유 시 가장 심한 회음부 통증.

1.4. 가설을 뒷받침하는 증거

잠재적 개입 - 국소 마취제로 수술 상처의 국소 침윤

수술 후 진통제, 주로 오피오이드26의 필요성을 줄이기 위해 국소 마취제가 복합 마취 요법에 사용되었습니다. 여러 보고서에서 수술 상처에 마취제의 국소 침윤 효과가 입증되었습니다. 일부는 수술 후 진통제 사용과 VAS 점수 모두에서 감소를 발견한 반면, 일부는 보다 온건한 결과를 보고했습니다27-33.

국소 마취제 또는 식염수를 사용한 회음부 열상의 국소 침윤

2건의 연구에서 경막외 마취가 사라지면 더 오래 지속되는 통증 완화를 제공하기 위한 예방 조치로 회음부 열상의 침윤을 조사했습니다.

첫 번째는 Khan과 Lilford가 1987년으로 거슬러 올라갑니다. 그들의 연구에서 그들은 세 그룹의 여성을 비교했습니다(각 그룹당 50명의 여성): 그룹 1은 경막외 마취를 받았고, 그룹 2는 경막외 마취와 식염수의 국소 침윤을 가졌으며, 그룹 3은 경막외 마취를 하지 않고 치료를 받았습니다. 회음 절개술 봉합 전에 리그노카인. 그들은 큰 회음부 열상, 연장된 외음 절개 또는 3도 회음부 열상이 있는 여성을 제외했습니다. 그룹 2와 3 모두 산후 1일째 통증 점수가 낮았고 그룹 2(경막외 + 식염수)의 통증 점수가 가장 낮았다는 사실을 발견했습니다. 침윤된 제제에 의해 유발된 인공 부종은 (어떤 제제에 관계없이) 염증성 부종 반응을 수용하여 봉합사에 의한 조직의 압축을 방지하고 이로 인한 통증을 예방한다고 결론지었습니다. 이 연구는 눈가림이 되지 않았고, 회음부 열상을 배제했으며, 30년 전에 관행이 다를 때 수행되었고, 다른 혼란 요인을 통제하지 않았다는 점에서 몇 가지 제한점이 있었습니다.

두 번째 보고서는 더 최근이지만 회음 절개가 있는 환자만 포함되었습니다35. 이 이중 맹검 무작위 전향적 연구에서 회음부 봉합을 시작하기 직전에 0.75% ropivacaine, 1% lidocaine 또는 식염수 15mL를 침윤시켰다. 총 154명의 환자가 포함되었다. 저자는 산후 첫 24시간 동안 최초 경구 진통제 요청까지의 시간 또는 통증 점수 사이에 어떠한 차이도 발견하지 못했습니다. 그러나이 연구는 더 적절한 방법론을 사용했지만 환자를 일반적인 관행과 비교하지 않았으며 (어떤 에이전트도 침투하지 않음) 회음 절개가있는 여성 만 포함하고 수술 질 분만 여성은 제외했으며 공부하다.

부피바카인

부피바카인 염산염은 2-피페리딘카르복스아미드, 1-부틸-N-(2,6-디메틸페닐)-모노히드로클로라이드, 일수화물, 백색 결정성 분말로 95% 에탄올에 자유롭게 용해되고 물에 용해되며 클로로포름이나 아세톤에 약간 용해됩니다. 국소 침윤, 말초 신경 차단, 꼬리 및 요추 경막외 차단을 통한 주사를 위해 에피네프린(중주석산염) 1:200,000이 있거나 없는 멸균 등장액으로 제공됩니다. 아미노아실 국소마취제와 화학적 및 약리학적으로 관련이 있으며 화학적으로 리도카인과 관련이 있습니다.

Bupivacaine Hydrochloride의 작용 시작은 빠르고 마취는 오래 지속됩니다. Bupivacaine Hydrochloride는 일반적으로 사용되는 다른 국소 마취제보다 마취 시간이 훨씬 더 깁니다. 감각이 돌아온 후에도 진통 기간이 지속되며, 이 기간 동안 강한 진통제의 필요성이 감소한다는 점도 지적되었습니다. Bupivacaine Hydrochloride의 성인 반감기는 2.7시간36입니다. Bupivacaine은 오래 지속되고37 경막외 진통이 가라앉으면 통증 완화를 제공할 가능성이 있기 때문에 이 연구의 목적으로 선택되었습니다.

연구에서 얻은 정보는 어떻게 사용됩니까? 제안한 가설이 입증된다면 여성에게 더 나은 통증 관리가 제공되고 산후조리의 질이 향상될 수 있을 것이다. 또한 산후 회음부 통증이 완화되면 여성이 자녀를 더 잘 돌볼 수 있게 됩니다.

제안된 재판

2.1. 제안된 시도 디자인

제안된 임상시험은 이중 무작위, 단일 마스크, 통제 임상시험이 될 것입니다.

2.2. 계획된 개입

2.2.1. 무작위화

여성이 시험에 고려되는 데 동의하면 적격성을 확인해야 합니다. 적격성이 확인되면 여성은 현재 치료를 반영하기 위해 부피바카인 주사 또는 가짜 주사의 세 가지 연구 부문 중 하나에 컴퓨터 생성 시퀀스 및 밀봉된 봉투를 사용하여 연구에 무작위 배정됩니다.

2.2.2. 모든 연구 참여자

개입 약물을 주사하기 전에 환자에게 경막외 진통제의 볼루스 버튼을 누르도록 요청합니다. 이 발생 시간이 기록됩니다. 2PT/Epi의 길이는 센티미터 단위로 측정되고 문서화됩니다. 열상은 2-0 Caprosyn 봉합사를 사용하여 봉합됩니다. 피부 봉합을 위해 피하 봉합사가 사용됩니다.

2.2.3. 부피바카인 팔

봉합 전에 2PT/Epi의 가장자리에 Bupivacaine 0.5% + Epinephrine 50mcg 10ml를 침투시킵니다.

2.2.4. 컨트롤 암

가짜 주입은 0.9% NaCl 10ml가 채워진 주사기를 사용하여 이루어지지만 액체는 열상 가장자리에 주입되지 않고 폐기됩니다. 가짜 주입은 10초 이상 지속됩니다.

2.3. 편견으로부터 보호하는 방법

무작위화는 컴퓨터 소프트웨어를 사용하여 수행됩니다. 환자와 그 동료는 주사 과정을 관찰하지 않도록 요청받을 것입니다. 회음부 수리를 수행하는 의사는 환자의 병실 밖에서 주사를 준비합니다. 환자의 간병에 직접 관여하게 될 간호 직원은 배정된 팔에 마스크를 착용하게 됩니다.

2.4. 계획된 포함/제외 기준

2.4.1. 포함 기준

• 산모 연령 > 18세
• 재태 연령≥임신 34주
• 질 분만
• 회음 열상(2PT/Epi)
• 효과적인 경막외 마취
• 부피바카인 또는 아미노아미드 마취제에 대해 알려진 과민증 없음

2.4.2. 제외 기준

• 만성 통증 증후군의 병력
• 분만 중 모르핀 사용

2.5. 치료 기간 치료는 단일 용량으로 제공됩니다. 후속 조치는 마지막 일시 투여 후 24시간 동안 진행됩니다.

2.6. 주요 결과 및 기타 결과

2.6.1. 주요 결과

1차 결과는 마지막 경막외 볼루스 후 6시간(±30분)에 NRS(Numeric Rating Scale) 점수가 4 이하인 부피바카인군과 무진통제군에서 여성의 비율이 될 것입니다.

NRS(숫자 등급 척도)

통증에 대한 NRS는 성인의 통증 강도를 일차원적으로 측정한 것입니다. 응답자가 통증의 강도를 가장 잘 반영하는 정수(0-10 정수)를 선택하는 시각적 아날로그 척도(VAS)의 세그먼트화된 숫자 버전입니다. NRS는 극한 통증을 설명하는 용어로 고정되며, 0은 하나의 극한 통증(예: "통증 없음")을 나타내고 10은 다른 극단 통증(예: "상상할 수 있는 만큼 심한 통증" 및 "상상할 수 있는 최악의 통증")을 나타냅니다. ). 응답자가 통증 강도를 평가하기 위해 척도에 표시한 숫자를 기록합니다. 점수 범위는 0 -1013입니다.

시각적 아날로그 척도(VAS)

통증 VAS는 보통 길이가 10센티미터(100mm)인 수평선 또는 수직선으로 구성된 연속 척도이며 각 극단 증상에 대해 하나씩 2개의 언어 설명자로 고정됩니다. 응답자는 통증 강도를 나타내는 지점에서 VAS 선에 수직으로 선을 긋도록 요청받습니다. 점수는 "통증 없음" 앵커와 환자의 표시 사이의 10cm 선에서 거리(mm)를 측정하여 0-100(mm) 또는 0-10(cm) 범위의 점수를 제공하여 결정됩니다. 더 높은 점수는 더 큰 통증 강도를 나타냅니다. 수술 후 환자의 통증 VAS 점수 분포에 따라 통증 VAS에 대한 다음 컷 포인트가 권장되었습니다: 통증 없음(0-4mm), 가벼운 통증(5-44mm), 중간 통증(45-74mm) , 심한 통증(75~100mm). 점수를 결정하기 위해 거리를 측정하기 위해 눈금자를 사용하는 능력 외에는 훈련이 필요하지 않습니다13.

2.6.3. 기타 결과

다음은 3가지 개입 부문에서 비교될 기타 결과입니다.

• 첫 보행 시간(침대에서 일어나기).
• 첫 번째 진통제 투여까지의 시간.
• 마지막 경막외 덩어리 후 처음 24시간 동안 추가 진통제를 투여한 횟수.
• 마지막 경막외 볼루스 후 12시간 및 24시간(±30분)의 NRS.
• 마지막 경막외 볼루스 후 처음 12시간 및 24시간 동안 휴식 중 가장 높은 NRS.
• 마지막 경막외 덩어리 후 처음 12시간 및 24시간 동안 앉아 있는 동안 가장 높은 NRS.
• 마지막 경막외 덩어리 후 처음 12시간 및 24시간 동안 걷는 동안 가장 높은 NRS.
• 마지막 경막외 덩어리 후 처음 12시간 및 24시간 동안 모유 수유 중 가장 높은 NRS.

2.7. 표본 크기 및 계획 모집률

그룹 1의 323개 그룹 샘플 크기와 그룹 2의 323개는 -0.0990(30% 감소)의 그룹 비율 간의 차이를 탐지하는 80% 검정력을 달성합니다. 그룹 1(치료군)의 비율은 귀무가설 하에서 0.3300으로, 대립가설 하에서 0.2310으로 가정합니다. 그룹 2(대조군)의 비율은 0.3300입니다. 사용된 검정 통계량은 풀링된 분산이 있는 양면 Z 검정입니다. 테스트의 유의 수준은 0.0500을 목표로 했습니다.

후속 조치에 대한 10% 손실을 설명하기 위해 샘플 크기가 그룹당 355개로 확장됩니다. 이렇게 하면 2개의 팔에 대해 총 샘플 크기가 710이 됩니다. 계산은 PASS 버전 12(Hintze, J. (2014))를 사용하여 수행되었습니다. NCSS, LLC. 케이스빌, 유타.).

2.8. 분석 계획

2.8.1. 중간 분석

효능의 중간 분석(일차 결과)은 전체 피험자의 50%가 결과 데이터를 사용할 수 있을 때 계획됩니다. Lan 및 DeMets의 그룹 순차 방법은 소비 함수가 O'Brien-Fleming 경계인 경우 유형 I 오류가 소비되는 비율을 특성화하는 데 사용됩니다. 중간 분석(참가자의 50%)에서 명목 알파 수준은 0.0031이고 최종 분석(100%)에서 0.049입니다. 또한, 데이터의 현재 추세, 귀무가설 및 대립가설을 기반으로 연구 종료 시 유의미한 결과를 발견할 확률을 계산하는 무익성 분석이 수행됩니다.

2.8.2. 최종 분석

모든 관심 변수에 대해 기술 통계가 계산됩니다. 연령과 같은 연속 측정은 평균 및 표준 편차를 사용하여 요약되는 반면 범주 측정은 개수 및 백분율을 사용하여 요약됩니다.

1차 결과인 NRS≥4인 여성의 비율은 비율 테스트를 사용하여 두 그룹 간에 비교됩니다.

2차 결과는 카이제곱 테스트(또는 예상 세포 수가 낮은 경우 피셔의 정확한 테스트)를 사용하여 암 간에 비교됩니다.

Time to first ambulation과 같은 나머지 결과 측정은 연속 또는 간격 측정입니다. 이는 비정규 분포 데이터의 경우 t-테스트 또는 Wilcoxon 순위 합계 테스트를 사용하여 평가됩니다.

모든 분석은 SAS 버전 9.4(SAS Institute, Cary, NC, USA)를 사용하여 수행됩니다.