会阴局部浸润研究 (PLIS)

审判的需要

1.1.背景

分娩过程中的会阴创伤可能是医源性的（会阴切开术）或自发的（会阴撕裂）。 一级损伤仅涉及会阴皮肤，而二级会阴撕裂 (2PT) 也涉及会阴肌肉 1、2。 3 度撕裂涉及肛门括约肌，4 度撕裂涉及整个肛门括约肌复合体（肛门外括约肌和内肛门括约肌）和肛门上皮 1,2。 会阴切开术 (Epi) 通常以内侧或外侧方式进行，根据定义被认为是二度撕裂伤。 与产科肛门括约肌损伤（3 度或 4 度会阴撕裂）相关的发病率明显高于 1 度或 2 度撕裂 1,2。

会阴撕裂的修复可以使用分娩时使用的硬膜外麻醉来完成，无需额外的镇痛。 如果患者在没有硬膜外麻醉的情况下分娩，则可以在缝合前将短效局部麻醉剂（例如利多卡因）渗透到伤口边缘。

问题的范围 加拿大每年的交付数量接近 390,000，其中超过 145,000 预计发生在安大略省3。 据报道，安大略省大约 70% 的分娩是阴道分娩4。 大约 20% 的阴道分娩会发生会阴切开术，其中 50% 会发生 1 度或 2 度会阴撕裂，3.2% 的阴道分娩并发 3 度或 4 度会阴撕裂4,5。

与会阴裂伤相关的疼痛和并发症 许多研究已经解决了与会阴裂伤相关的短期和长期疼痛和并发症。 虽然数字因当地习俗以及文化和种族差异而异，但大多数人认为会阴外伤是疼痛和发病率的主要来源 6-12。 大多数研究报告了数字评定量表 (NRS) 或视觉模拟量表 (VAS) 评分，其中分别由患者口头（从 0 到 10）或 10 厘米尺子对疼痛进行评分13。 一些研究报告说，在产后第一天 7、9、12，与 2PT/Epi 相关的 VAS 评分超过 5，最高可达 8.5。 此外，已经表明，会阴撕裂伤，无论是医源性的还是自发的，都会干扰日常活动，例如坐姿、行走、排尿和排便 14-19。 一些人报告说，超过 55% 的患有 2PT/Epi 的女性经历过至少一项归因于会阴疼痛的日常活动受到干扰7，而其他人则表明，45-75% 的患有 2PT/Epi 的女性抱怨至少有中度疼痛坐着或移动时疼痛 10. 还发现与 2PT/Epi 相关的会阴疼痛会干扰母乳喂养，并且发现适当的镇痛对此事有有益的影响 14-16。 此外，发现产后即刻的急性疼痛与产后 8 周持续性疼痛的高风险以及产后抑郁症的发展有关 7。 作者假设急性疼痛的严重程度不仅是持续性疼痛发展的标志，而且还在急性向慢性疼痛转变的可塑性病理生理学中发挥作用。

止痛 - 目前的做法

如前所述，会阴撕裂通常使用用于分娩的预先存在的硬膜外麻醉进行修复和缝合。 一旦硬膜外麻醉消退，女性可能会经历一些会阴疼痛，主要发生在产后的前 24 小时内。 几项研究检验了不同镇痛方案的益处，包括口服或直肠镇痛药、非药物方法和局部麻醉剂 20-25。 在大多数机构中，无论是在预先安排的镇痛计划中还是根据患者的要求，都会提供口服镇痛药。

尽管努力减轻会阴疼痛，但目前可接受的疼痛管理方案有几个局限性。 首先，为了治疗局部疼痛而使用系统药物可能会产生副作用，并且无法针对另一方的特定疼痛。 其次，许多女性对在母乳喂养的同时使用全身药物感到担忧，尽管医务人员对此做出了保证。 局部应用麻醉剂未被证明可以减轻产后会阴撕裂，并且与安慰剂相比，直肠镇痛仅作为单一药物进行研究，而不是作为常用疼痛管理方案的辅助手段，因此没有显示出优势。

在 Sunnybrook Health Sciences Centre），制定了按患者要求制定的方案，其中包括对乙酰氨基酚（口服，每 6 小时 1000 毫克，PRN）和萘普生（口服，每 6 小时 400 毫克，PRN）。 此外，患者可能要求每 4 小时局部使用 4% 利多卡因溶液和口服羟考酮 5-10 毫克（母乳喂养的母亲每天最多 40 毫克）。

1.2.假设

与不使用局部麻醉剂的常见做法相比，在硬膜外麻醉阴道分娩的妇女中，在缝合前将长效局部麻醉剂注入 2PT/Epi 的边缘，将提供更长时间和更有效的镇痛效果。

1.3.研究问题

1.3.1. 主要研究问题

使用 PICOT 技术，主要研究问题涉及试验的五个主要方面：人口、干预、比较、结果和时间。

P：在硬膜外麻醉下阴道分娩并经历过会阴切开术或 2 度会阴撕裂的女性中，I：是否将布比卡因局部注射到 2PT/Epi 的边缘 C：与目前没有的做法相比镇痛剂 O：增加或减少会阴部疼痛 T：最后一次硬膜外推注后 6 小时？

1.3.2. 其他研究问题

在硬膜外麻醉下阴道分娩并经历过会阴切开术或 2 度撕裂的妇女中，与没有镇痛剂相比，在 2PT/Epi 边缘局部注射布比卡因是增加还是减少 -

• 第一次下床活动的时间（起床进行任何活动）。
• 第一次镇痛给药的时间。
• 最后一次硬膜外推注后 24 小时内镇痛药的给药次数。
• 最后一次硬膜外推注后 12 和 24 小时（±30 分钟）的会阴部疼痛。
• 在最后一次硬膜外推注后的最初 12 小时和 24 小时内休息时最严重的会阴疼痛。
• 在最后一次硬膜外推注后的最初 12 和 24 小时内坐着时最严重的会阴疼痛。
• 在最后一次硬膜外推注后的最初 12 小时和 24 小时内，行走和母乳喂养期间最严重的会阴疼痛。
• 在最后一次硬膜外推注后的前 12 和 24 小时内，母乳喂养期间最严重的会阴疼痛。
• 在最后一次硬膜外推注后的最初 12 小时和 24 小时内，休息、坐着、行走和母乳喂养时会阴部最严重的疼痛。

1.4. 假设的支持证据

潜在干预——局部麻醉剂对手术伤口的局部浸润

局部麻醉剂已用于多模式麻醉方案，以减少对术后镇痛的需求，主要是阿片类药物 26。 一些报告已经证明了麻醉剂在手术伤口中局部浸润的功效。 一些人发现术后镇痛剂的使用和 VAS 评分均有所降低，而一些人报告的结果更为温和 27-33。

局部麻醉剂或生理盐水会阴裂伤局部浸润

两项研究检查了会阴裂伤浸润作为一种预防措施，一旦硬膜外麻醉消退，可提供更长时间的镇痛效果。

第一个由 Khan 和 Lilford 提出，可以追溯到 198734 年。 在他们的研究中，他们比较了三组接受会阴切开术的女性（每组 50 名女性）：第 1 组进行了硬膜外麻醉，第 2 组进行了硬膜外麻醉和局部浸润生理盐水，第 3 组没有进行硬膜外麻醉，并接受了会阴切开术缝合前使用利多卡因。 他们排除了会阴大撕裂、会阴切开术扩大或三度会阴撕裂的女性。 他们发现第 2 组和第 3 组在产后第 1 天的疼痛评分较低，而第 2 组（硬膜外麻醉 + 生理盐水）的疼痛评分最低。 他们得出结论，由渗透剂（无论是哪种剂）引起的人工肿胀适应炎症水肿反应，从而防止缝线压迫组织，并防止由此引起的疼痛。 这项研究有一些局限性，因为它不是盲的，它排除了会阴撕裂，是在 30 年前进行的，当时实践不同，并且没有控制不同的混杂因素。

第二份报告是最近的，但只包括会阴切开术的患者 35。 在这项双盲随机前瞻性研究中，在开始会阴修复之前立即进行了 15 mL 0.75% 罗哌卡因、1% 利多卡因或盐水浸润。 总共包括 154 名患者。 作者没有发现第一次口服止痛剂请求的时间或产后 24 小时内的疼痛评分之间有任何差异。 然而，虽然这项研究采用了更充分的方法，但它没有将患者与常见做法（即不渗透药物）进行比较，它仅包括接受会阴切开术的女性，排除接受手术阴道分娩的女性，并且没有报告学习。

布比卡因

Bupivacaine Hydrochloride 是 2-Piperidinecarboxamide, 1-butyl-N-(2,6-dimethylphenyl)-monohydrochloride, monohydrate，一种白色结晶粉末，易溶于 95% 的乙醇，溶于水，微溶于氯仿或丙酮。 它有无菌等渗溶液，含和不含肾上腺素（如酒石酸氢盐）1:200,000，可通过局部浸润、周围神经阻滞以及尾部和腰部硬膜外阻滞进行注射。 它在化学和药理学上与氨酰局部麻醉药相关，在化学上与利多卡因相关。

盐酸布比卡因起效迅速，麻醉持续时间长。 布比卡因盐酸盐的麻醉持续时间明显长于任何其他常用的局部麻醉剂。 还注意到在感觉恢复后存在持续的镇痛期，在此期间对强镇痛药的需求减少。 盐酸布比卡因在成人中的半衰期为 2.7 小时36。 选择布比卡因用于本研究的目的是因为它是长效 37 并且一旦硬膜外镇痛消退可能会缓解疼痛。

将如何使用研究中的信息？ 如果提出的假设得到证实，就可以为女性提供更好的疼痛管理，并提高产后护理的质量。 此外，产后会阴疼痛的缓解将使女性能够更好地照顾她们的后代。

拟议的审判

2.1.拟议的试验设计

拟议的试验将是一项双臂、随机、单盲、对照试验

2.2.有计划的干预

2.2.1.随机化

一旦女性同意参加试验，就必须确认资格。 一旦确认合格，将使用计算机生成的序列和密封信封将女性随机分配到三个研究组之一的研究中：布比卡因注射或假注射以反映当前护理。

2.2.2.所有研究参与者

在注射介入药物之前，会要求患者按下硬膜外镇痛的bolus按钮；发生这种情况的时间将被记录下来。 2PT/Epi 的长度将以厘米为单位测量并记录。 使用 2-0 Caprosyn 缝合线缝合撕裂伤。 皮下缝合将用于皮肤闭合。

2.2.3.布比卡因手臂

在缝合之前，2PT/Epi 的边缘将渗入 10ml 布比卡因 0.5%+肾上腺素 50mcg。

2.2.4.控制臂

将使用装有 10ml NaCl 0.9% 的注射器进行假注射，但不会将液体注射到裂口边缘，而是将其丢弃。 假注射将持续不少于 10 秒。

2.3. 防止偏见的方法

随机化将使用计算机软件完成。 病人和他们的同伴将被要求不要观察注射过程。 进行会阴修复的医生将在患者房间外准备注射。 将直接参与患者护理的护理人员将被分配到指定的手臂。

2.4. 计划纳入/排除标准

2.4.1.纳入标准

• 产妇年龄 > 18 岁
• 胎龄≥孕34周
• 阴道分娩
• 会阴裂伤 (2PT/Epi)
• 有效的硬膜外麻醉
• 没有已知的对布比卡因或氨基酰胺麻醉剂的超敏反应

2.4.2.排除标准

• 慢性疼痛综合征的病史
• 产时吗啡使用

2.5. 治疗期的持续时间 治疗将作为单剂量进行。 最后一次推注剂量后 24 小时将进行随访。

2.6. 主要结局和其他结局

2.6.1.主要结果

主要结果是布比卡因组和无镇痛剂组在最后一次硬膜外推注后 6 小时（±30 分钟）时数字评定量表 (NRS) 得分≤4 的女性比例。

数字评定量表 (NRS)

疼痛的 NRS 是成人疼痛强度的单维量度。 它是视觉模拟量表 (VAS) 的分段数字版本，受访者在其中选择最能反映其疼痛强度的整数（0-10 整数）。 NRS 以描述极端疼痛严重程度的术语为基础，0 代表一种极端疼痛（例如，“无痛”），10 代表另一种极端疼痛（例如，“你能想象到的最严重的疼痛”和“能想象到的最严重的疼痛” ). 记录受访者在量表上指示的用于评估其疼痛强度的数字。 分数范围为 0 -1013。

视觉模拟量表 (VAS)

疼痛 VAS 是一个连续量表，由水平或垂直线组成，通常长 10 厘米（100 毫米），由 2 个语言描述符锚定，每个描述符对应一个极端症状。 受访者被要求在代表他们疼痛强度的点上画一条垂直于 VAS 线的线。 通过测量“无痛”锚和患者标记之间 10 厘米线上的距离 (mm) 来确定分数，提供 0-100 (mm) 或 0-10 (cm) 的分数范围。 分数越高表明疼痛强度越大。 根据术后患者疼痛 VAS 评分的分布，推荐了以下疼痛 VAS 切点：无痛（0-4 毫米）、轻度疼痛（5-44 毫米）、中度疼痛（45-74 毫米）和剧烈疼痛（75-100 毫米）。 除了使用尺子测量距离以确定分数的能力外，不需要任何培训13。

2.6.3.其他成果

以下是将在三个干预组之间进行比较的其他结果：

• 第一次下床活动（起床）的时间。
• 第一次镇痛给药的时间。
• 最后一次硬膜外推注后最初 24 小时内额外镇痛药的给药次数。
• 最后一次硬膜外推注后 12 和 24 小时（±30 分钟）的 NRS。
• 在最后一次硬膜外推注后的前 12 和 24 小时内休息时最高 NRS。
• 在最后一次硬膜外推注后的前 12 和 24 小时内坐着时的最高 NRS。
• 在最后一次硬膜外推注后的最初 12 小时和 24 小时内行走时的最高 NRS。
• 在最后一次硬膜外推注后的前 12 和 24 小时内进行母乳喂养时的最高 NRS。

2.7. 样本量和计划招募率

第一组中的组样本大小为 323，第二组中的组样本大小为 323，达到 80% 的功效来检测组比例之间的差异 -0.0990（减少 30%）。 第一组（治疗组）中的比例在原假设下假定为 0.3300，在替代假设下假定为 0.2310。 第二组（对照组）的比例为 0.3300。 使用的检验统计量是具有合并方差的双侧 Z 检验。 检验的显着性水平目标为 0.0500。

为了说明 10% 的失访，样本量将增加到每组 355 个。 这将导致 2 个臂的总样本量为 710。 使用 PASS Version 12 (Hintze, J. (2014)) 进行计算。 NCSS有限责任公司。 犹他州凯斯维尔。）。

2.8.分析计划

2.8.1.中期分析

当总受试者的 50% 有可用的结果数据时，计划对疗效（主要结果）进行中期分析。 Lan 和 DeMets 的组序贯法将用于表征 I 类错误的消耗率，其中消耗函数是 O'Brien-Fleming 边界。 中期分析（50% 的参与者）的名义 alpha 水平为 0.0031，最终分析（100%）为 0.049。 此外，将进行无效性分析，根据数据的当前趋势、原假设和备择假设，计算在研究结束时发现重要结果的概率。

2.8.2.最终分析

将为所有感兴趣的变量计算描述性统计数据。 年龄等连续测量值将使用均值和标准差进行总结，而分类测量值将使用计数和百分比进行总结。

主要结果，即 NRS ≥ 4 的女性比例，将使用比例检验在各组之间进行比较。

次要结果将使用卡方检验（或在预期细胞计数较低的情况下使用 Fisher 精确检验）在两组之间进行比较。

其余的结果测量，例如首次下床活动的时间，是连续或间歇测量。 在非正态分布数据的情况下，这些将使用 t 检验或 Wilcoxon 秩和检验进行评估。

所有分析都将使用 SAS 9.4 版（SAS Institute，Cary，NC，USA）进行。