Estudo de infiltração local perineal (PLIS)

A Necessidade do Julgamento

1.1. Fundo

O trauma perineal durante o parto pode ser iatrogênico (episiotomia) ou espontâneo (ruptura perineal). A lesão de primeiro grau envolve apenas a pele perineal, enquanto uma lesão perineal de 2º grau (2PT) envolve também os músculos perineais1,2. Uma ruptura de 3º grau envolve o esfíncter anal, e uma ruptura de 4º grau envolve todo o complexo do esfíncter anal (esfíncteres anais externo e interno) e o epitélio anal1,2. Uma episiotomia (Epi) geralmente é realizada de maneira mediolateral ou lateral e é considerada uma laceração de 2º grau por definição. A morbidade associada à lesão obstétrica do esfíncter anal (ruptura perineal de 3º ou 4º grau) é consideravelmente maior do que na ruptura de 1º ou 2º grau1,2.

O reparo de uma ruptura perineal pode ser feito com a anestesia peridural que foi usada durante o parto, sem analgesia adicional. Se o paciente for liberado sem anestesia peridural, um agente anestésico local de ação curta, como a lidocaína, pode ser infiltrado nas bordas da ferida antes da sutura.

Âmbito do problema O número anual de partos no Canadá aproxima-se de 390.000, dos quais mais de 145.000 estão previstos para ocorrer em Ontário3. Foi relatado que aproximadamente 70% dos partos em Ontário são partos vaginais4. Episiotomias ocorrem em aproximadamente 20% dos partos vaginais, com 50% de ruptura perineal de 1º ou 2º grau e 3,2% dos partos vaginais são complicados por ruptura perineal de 3º ou 4º grau4,5.

Dor e morbidade associadas às lacerações perineais Numerosos estudos abordaram a dor e a morbidade de curto e longo prazo associadas às lacerações perineais. Embora os números variem de acordo com as práticas locais e as diferenças culturais e étnicas, a maioria concorda que o trauma perineal é a principal fonte de dor e morbidade6-12. A maioria dos estudos relatou escores da Escala de Avaliação Numérica (NRS) ou Escala Visual Analógica (VAS) em que a dor é classificada pelo paciente verbalmente (de 0 a 10) ou em uma régua de 10 cm13, respectivamente. Alguns dos estudos relataram escores VAS associados a 2PT/Epi de mais de 5, e até 8,5, no primeiro dia pós-parto7,9,12. Além disso, foi demonstrado que as lacerações perineais, iatrogênicas ou espontâneas, estão associadas à interferência nas atividades diárias, como sentar, deambular, urinar e evacuar14-19. Alguns relataram que mais de 55% das mulheres com 2PT/Epi experimentaram interferência em pelo menos uma atividade diária que foi atribuída à dor perineal7, e outros mostraram que entre 45-75% das mulheres com 2PT/Epi reclamaram de pelo menos dor moderada dor ao sentar ou mover10. A dor perineal associada ao 2PT/Epi também interferiu na amamentação, e a analgesia adequada demonstrou ter um efeito benéfico nessa questão14-16. Além disso, a dor aguda no período pós-parto imediato foi associada a um maior risco de dor persistente 8 semanas após o parto, bem como ao desenvolvimento de depressão pós-parto7. Os autores levantaram a hipótese de que a gravidade da dor aguda não é apenas um marcador para o desenvolvimento de dor persistente, mas também desempenha um papel na fisiopatologia da plasticidade da transição da dor aguda para crônica.

Alívio da dor - prática atual

Como afirmado, a ruptura perineal geralmente é reparada e suturada usando a anestesia epidural pré-existente que foi usada para o parto. Uma vez que a anestesia peridural desaparece, as mulheres provavelmente sentirão alguma dor perineal, principalmente durante as primeiras 24 horas após o parto. Vários estudos examinaram os benefícios de diferentes esquemas analgésicos, incluindo analgésicos orais ou retais, métodos não farmacológicos e anestésicos tópicos20-25. Na maioria das instituições, os analgésicos orais são fornecidos, seja em um plano analgésico pré-agendado ou conforme solicitação do paciente.

Apesar dos esforços para aliviar a dor perineal, os atuais protocolos aceitáveis ​​de manejo da dor têm várias limitações. Primeiro, o uso de medicamentos sistemáticos para tratar a dor local pode induzir efeitos colaterais e não direcionar a dor específica para o outro. Em segundo lugar, muitas mulheres têm preocupações quanto ao uso de medicamentos sistêmicos junto com a amamentação, apesar da garantia da equipe médica. Não foi comprovado que os anestésicos aplicados topicamente aliviam a laceração perineal pós-parto, e a analgesia retal foi estudada apenas como um agente único em comparação com o placebo, e não como adjuvante dos protocolos de controle da dor comumente usados, portanto, nenhuma superioridade foi demonstrada.

No Sunnybrook Health Sciences Centre, é instituído um protocolo de solicitação por paciente, que inclui paracetamol (oral, 1000mg a cada 6 horas, PRN) e naproxeno (oral, 400mg a cada 6 horas, PRN). Além disso, os pacientes podem solicitar solução tópica de lidocaína 4% e oxicodona oral 5-10 mg a cada 4 horas (até 40 mg/dia em mães que amamentam).

1.2. Hipótese

A injeção de um anestésico local de ação prolongada nas bordas do 2PT/Epi, antes da sutura, em mulheres que tiveram parto vaginal com anestesia peridural, proporcionará um alívio mais longo e eficiente da dor em comparação com a prática comum de não usar anestésicos locais.

1.3. Questões de pesquisa

1.3.1. Questão de pesquisa primária

Usando a técnica PICOT, a questão de pesquisa primária aborda cinco aspectos principais do estudo: população, intervenção, comparação, resultado e tempo.

P: Em mulheres que tiveram parto vaginal sob anestesia epidural e sofreram episiotomia ou laceração perineal de 2º grau, I: A injeção local de bupivacaína nas bordas de 2PT/Epi C: em comparação com uma prática atual de não analgésico O: aumentar ou diminuir a dor perineal T: 6 horas após o último bolus peridural?

1.3.2. Outras questões de pesquisa

Em mulheres que tiveram parto vaginal sob anestesia epidural e sofreram episiotomia ou laceração de 2º grau, a injeção local de bupivacaína nas bordas de 2PT/Epi em comparação com nenhum aumento ou diminuição de analgésicos -

• Tempo para a primeira deambulação (sair da cama para qualquer atividade).
• Tempo para a primeira administração de analgésico.
• Número de administrações de analgésicos durante as 24 horas após o último bolus peridural.
• Dor perineal em 12 e 24 horas (±30 minutos) após o último bolus peridural.
• Dor perineal mais intensa em repouso durante as primeiras 12 e 24 horas após o último bolus peridural.
• Dor perineal mais intensa ao sentar durante as primeiras 12 e 24 horas após o último bolus peridural.
• Dor perineal mais intensa durante a caminhada e amamentação durante as primeiras 12 e 24 horas após o último bolus peridural.
• Dor perineal mais intensa durante a amamentação durante as primeiras 12 e 24 horas após o último bolus peridural.
• Dor perineal mais intensa em repouso, sentado, andando e amamentando durante as primeiras 12 e 24 horas após o último bolus peridural.

1.4. Evidências de suporte para a hipótese

Intervenção potencial - infiltração local da ferida cirúrgica com anestésicos locais

Os anestésicos locais têm sido utilizados em esquemas de anestesia multimodal com o objetivo de reduzir a necessidade de analgesia pós-operatória, principalmente opioides26. Vários relatos demonstraram a eficácia da infiltração local de anestésicos em feridas cirúrgicas. Alguns encontraram reduções no uso de analgesia pós-operatória e nos escores VAS, enquanto outros relataram resultados mais modestos27-33.

Infiltração local de lacerações perineais com agente anestésico local ou solução salina

Dois estudos examinaram a infiltração de laceração perineal como uma medida preventiva para proporcionar alívio da dor de ação mais prolongada, uma vez que a anestesia peridural desaparece.

A primeira, de Khan e Lilford, data de 198734. Em seu estudo, eles compararam três grupos de mulheres com episiotomia (50 mulheres em cada grupo): o grupo 1 recebeu anestesia peridural, o grupo 2 recebeu anestesia peridural e infiltração local de solução salina e o grupo 3 não recebeu anestesia peridural e recebeu lidocaína antes da sutura da episiotomia. Eles excluíram mulheres com grandes lacerações perineais, episiotomias extensas ou lacerações perineais de terceiro grau. Eles descobriram que os grupos 2 e 3 tiveram escores de dor mais baixos no dia 1 pós-parto, e que o grupo 2 (peridural + solução salina) teve os escores de dor mais baixos. Concluíram que o edema artificial induzido pelos agentes infiltrados (independente de qual agente) acomoda a resposta edematosa inflamatória, evitando assim a compressão do tecido pelas suturas e prevenindo a dor dela decorrente. Este estudo teve algumas limitações, pois não foi cego, excluiu lacerações perineais, foi realizado há três décadas, quando as práticas eram diferentes e não controlou diferentes fatores de confusão.

O segundo relato é mais recente, mas apenas pacientes com episiotomia foram incluídos35. Neste estudo prospectivo randomizado duplo-cego, a infiltração com 15 mL de ropivacaína a 0,75%, lidocaína a 1% ou solução salina foi realizada imediatamente antes de iniciar o reparo perineal. Um total de 154 pacientes foram incluídos. Os autores não encontraram diferenças entre o tempo até a primeira solicitação de analgésico oral ou os escores de dor durante as primeiras 24 horas pós-parto. No entanto, embora este estudo tenha empregado uma metodologia mais adequada, não comparou pacientes com a prática comum (que é não infiltrar nenhum agente), incluiu apenas mulheres com episiotomia e excluiu mulheres com partos vaginais operatórios e não relatou o poder da estudar.

bupivacaina

O cloridrato de bupivacaína é 2-piperidinacarboxamida, 1-butil-N-(2,6-dimetilfenil)-monocloridrato, monohidratado, um pó cristalino branco que é livremente solúvel em etanol a 95%, solúvel em água e ligeiramente solúvel em clorofórmio ou acetona. Está disponível em soluções isotônicas estéreis com e sem epinefrina (na forma de bitartarato) 1:200.000 para injeção por infiltração local, bloqueio de nervo periférico e bloqueios epidurais caudal e lombar. Está relacionada quimicamente e farmacologicamente aos anestésicos locais aminoacílicos e quimicamente relacionada à lidocaína.

O início de ação do cloridrato de bupivacaína é rápido e a anestesia é duradoura. A duração da anestesia é significativamente maior com cloridrato de bupivacaína do que com qualquer outro anestésico local comumente usado. Também foi observado que há um período de analgesia que persiste após o retorno da sensação, durante o qual a necessidade de analgésicos fortes é reduzida. A meia-vida do cloridrato de bupivacaína em adultos é de 2,7 horas36. A bupivacaína foi escolhida para o propósito deste estudo, uma vez que tem ação prolongada37 e provavelmente proporciona alívio da dor uma vez que a analgesia peridural tenha diminuído.

Como as informações do estudo serão usadas? Se a hipótese proposta for comprovada, um melhor manejo da dor poderá ser oferecido às mulheres e melhorar a qualidade da assistência pós-parto. Além disso, o alívio da dor perineal pós-parto permitirá que as mulheres cuidem melhor de seus filhos.

O julgamento proposto

2.1. Projeto de teste proposto

O estudo proposto será um estudo controlado de dois braços, randomizado, mascarado

2.2. Intervenções planejadas

2.2.1. Randomization

Uma vez que uma mulher tenha consentido em ser considerada para o ensaio, a elegibilidade deve ser confirmada. Assim que a elegibilidade for confirmada, as mulheres serão randomizadas para o estudo usando sequência gerada por computador e envelopes lacrados para um dos três braços do estudo: injeção de bupivacaína ou injeção simulada para refletir o tratamento atual.

2.2.2. Todos os participantes do estudo

Antes da injeção do medicamento de intervenção, o paciente será solicitado a pressionar o botão de bolus da analgesia peridural; a hora em que isso ocorre será registrada. O comprimento do 2PT/Epi será medido em centímetros e documentado. A laceração será suturada com sutura caprosyn 2-0. Suturas subcuticulares serão usadas para fechamento da pele.

2.2.3. braço de bupivacaína

As bordas do 2PT/Epi serão infiltradas com 10ml de Bupivacaína 0,5% + Epinefrina 50mcg antes da colocação da sutura.

2.2.4. braço de controle

A injeção simulada será feita usando uma seringa preenchida com 10ml de NaCl 0,9%, mas o fluido não será injetado nas bordas da laceração, mas descartado. A injeção simulada não durará menos de 10 segundos.

2.3. Métodos de proteção contra viés

A randomização será feita usando um software de computador. Os pacientes e seus acompanhantes serão orientados a não observar o processo de injeção. O médico que realiza o reparo perineal preparará a injeção fora do quarto do paciente. A equipe de enfermagem que estará diretamente envolvida com o cuidado dos pacientes será mascarada para o braço designado.

2.4. Critérios de inclusão/exclusão planejados

2.4.1. Critério de inclusão

• Idade materna > 18 anos
• Idade gestacional≥34 semanas de gestação
• Parto vaginal
• Laceração perineal (2PT/Epi)
• Anestesia peridural eficaz
• Sem hipersensibilidade conhecida aos anestésicos bupivacaína ou aminoamida

2.4.2. Critério de exclusão

• História médica de uma síndrome de dor crônica
• Uso intraparto de morfina

2.5. Duração do período de tratamento O tratamento será administrado em dose única. O acompanhamento ocorrerá por 24 horas após a última dose em bolus.

2.6. Resultado primário e outros resultados

2.6.1. Resultado primário

O desfecho primário será a proporção de mulheres no braço da bupivacaína e no braço sem analgésico que tenham uma pontuação na Escala de Avaliação Numérica (NRS)≤4 em 6 horas (±30 minutos) após o último bolus peridural.

Escala de classificação numérica (NRS)

O NRS para dor é uma medida unidimensional da intensidade da dor em adultos. É uma versão numérica segmentada da escala visual analógica (VAS) na qual o entrevistado seleciona um número inteiro (0-10 inteiros) que melhor reflete a intensidade de sua dor. O NRS é ancorado por termos que descrevem extremos de gravidade da dor, com 0 representando um extremo de dor (por exemplo, "sem dor") e 10 representando o outro extremo de dor (por exemplo, "a pior dor que você pode imaginar" e "pior dor imaginável" ). O número que o entrevistado indica na escala para avaliar a intensidade da dor é registrado. As pontuações variam de 0 a 1013.

Escala Visual Analógica (VAS)

A EVA de dor é uma escala contínua composta por uma linha horizontal ou vertical, geralmente de 10 centímetros (100 mm) de comprimento, ancorada por 2 descritores verbais, um para cada sintoma extremo. O entrevistado é solicitado a colocar uma linha perpendicular à linha VAS no ponto que representa a intensidade de sua dor. A pontuação é determinada medindo a distância (mm) na linha de 10 cm entre a âncora "sem dor" e a marca do paciente, fornecendo uma escala de pontuação de 0-100 (mm) ou 0-10 (cm). Uma pontuação mais alta indica maior intensidade de dor. Com base na distribuição dos escores VAS de dor em pacientes pós-cirúrgicos, os seguintes pontos de corte na EVA de dor foram recomendados: sem dor (0-4 mm), dor leve (5-44 mm), dor moderada (45-74 mm) e dor intensa (75-100 mm). Nenhum treinamento é necessário além da habilidade de usar uma régua para medir a distância para determinar uma pontuação13.

2.6.3. Outros resultados

A seguir estão os outros resultados que serão comparados entre os três braços de intervenção:

• Tempo para a primeira deambulação (sair da cama).
• Tempo para a primeira administração de analgésico.
• Número de administração de analgésicos adicionais nas primeiras 24 horas após o último bolus peridural.
• NRS em 12 e 24 horas (±30 minutos) após o último bolus peridural.
• NRS mais alto em repouso durante as primeiras 12 e 24 horas após o último bolus peridural.
• NRS mais alto enquanto sentado durante as primeiras 12 e 24 horas após o último bolus epidural.
• NRS mais alto durante a caminhada durante as primeiras 12 e 24 horas após o último bolus peridural.
• NRS mais alto durante a amamentação durante as primeiras 12 e 24 horas após o último bolus peridural.

2.7. Tamanho da amostra e taxa de recrutamento planejada

Tamanhos de amostra de grupo de 323 no grupo um e 323 no grupo dois alcançam 80% de poder para detectar uma diferença entre as proporções do grupo de -0,0990 (redução de 30%). A proporção no grupo um (o grupo de tratamento) é assumida como 0,3300 sob a hipótese nula e 0,2310 sob a hipótese alternativa. A proporção no grupo dois (o grupo de controle) é de 0,3300. A estatística de teste usada é o teste Z bilateral com variância agrupada. O nível de significância do teste foi fixado em 0,0500.

Para contabilizar 10% de perda de acompanhamento, o tamanho da amostra será aumentado para 355 por grupo. Isso resultará em um tamanho de amostra total de 710 para os 2 braços. O cálculo foi realizado usando o PASS Versão 12 (Hintze, J. (2014). NCSS, LLC. Kaysville, Utah.).

2.8. plano de análise

2.8.1. Análise Interina

Uma análise interina de eficácia (o resultado primário) é planejada quando 50% do total de indivíduos tiverem dados de resultado disponíveis. O método sequencial de grupo de Lan e DeMets será utilizado para caracterizar a taxa na qual o erro tipo I é gasto onde a função de gasto é o limite de O'Brien-Fleming. O nível alfa nominal na análise interina (50% dos participantes) é 0,0031 e na análise final (100%) é 0,049. Além disso, será realizada uma análise de futilidade onde a probabilidade de encontrar um resultado significativo ao final do estudo será calculada com base na tendência atual dos dados, nas hipóteses nula e alternativa.

2.8.2. Análise Final

Estatísticas descritivas serão calculadas para todas as variáveis ​​de interesse. Medidas contínuas, como idade, serão resumidas usando médias e desvios padrão, enquanto medidas categóricas serão resumidas usando contagens e porcentagens.

O desfecho primário, proporção de mulheres com NRS≥4, será comparado entre os braços por meio de testes de proporções.

O resultado secundário será comparado entre os braços usando testes qui-quadrado (ou testes exatos de Fisher no caso de baixas contagens de células esperadas).

As demais medidas de resultado, como Tempo para a primeira deambulação, são medidas contínuas ou de intervalo. Estes serão avaliados usando testes t ou testes de soma de postos de Wilcoxon no caso de dados não normalmente distribuídos.

Todas as análises serão realizadas usando o SAS versão 9.4 (SAS Institute, Cary, NC, EUA).