Perineal lokal infiltrationsundersøgelse (PLIS)

Behovet for retssagen

1.1. Baggrund

Perinealt trauma under fødslen kan være iatrogent (episiotomi) eller spontant (perineal tåre). Førstegradsskade involverer kun perinealhuden, mens en 2.grads perinealafrivning (2PT) også involverer perineale muskler1,2. En 3.-grads-rivning involverer analsfinkteren, og en 4.-grads-rivning involverer hele analsfinkterkomplekset (ydre og indre analsfinkter) og analepitel1,2. En episiotomi (Epi) udføres normalt på en mediolateral eller lateral måde og betragtes som en 2. grads laceration per definition. Sygeligheden forbundet med obstetrisk analsfinkterskade (3. eller 4. grads perinealrivning) er betydeligt højere end ved 1. eller 2. gradsrivning1,2.

Reparationen af ​​en perineal tåre kan udføres ved hjælp af epidural anæstesi, der blev brugt under fødslen, uden yderligere analgesi. Hvis patienten fødes uden epidural anæstesi, kan et korttidsvirkende lokalbedøvelsesmiddel, såsom lidocain, infiltreres til sårkanterne før suturering.

Problemets omfang Det årlige antal leverancer i Canada nærmer sig 390.000, hvoraf mere end 145.000 forventes at finde sted i Ontario3. Det er blevet rapporteret, at cirka 70 % af fødslerne i Ontario er vaginale fødsler4. Episiotomier forekommer i cirka 20 % af vaginale fødsler, hvor 50 % forekommer en 1. eller 2. grads perineal rift, og 3,2 % af vaginale fødsler kompliceres af en 3. eller 4. grads perineal rift4,5.

Smerter og morbiditet forbundet med perineale lacerationer Talrige undersøgelser har behandlet kort- og langsigtede smerter og sygelighed forbundet med perineale lacerationer. Mens antallet varierer i henhold til lokal praksis og kulturelle og etniske forskelle, er de fleste enige om, at perineale traumer er en væsentlig kilde til smerte og sygelighed6-12. De fleste undersøgelser rapporterede Numeric Rating Scale (NRS) eller Visual Analog Scale (VAS), hvor smerte rangeres af patienten verbalt (fra 0 til 10) eller på en 10 cm lineal13. Nogle af undersøgelserne har rapporteret VAS-scorer forbundet med 2PT/Epi på mere end 5 og op til 8,5 i den første postpartum dag7,9,12. Desuden har det vist sig, at perineale flænger, iatrogene eller spontane, er forbundet med forstyrrelser i daglige aktiviteter såsom at sidde, gå rundt, vandladning og afføring14-19. Nogle har rapporteret, at mere end 55 % af kvinderne med 2PT/Epi oplevede interferens med mindst én daglig aktivitet, der blev tilskrevet perineal smerte7, og andre har vist, at mellem 45-75 % af kvinderne med 2PT/Epi klagede over mindst moderate smerter, mens du sidder eller bevæger dig10. Perineale smerter forbundet med 2PT/Epi viste sig også at interferere med amning, og korrekt analgesi viste sig at have en gavnlig effekt på dette forhold14-16. Ydermere blev akutte smerter i den umiddelbare postpartum periode fundet at være forbundet med en højere risiko for vedvarende smerter 8 uger postpartum, samt med udvikling af postpartum depression7. Forfatterne antog, at sværhedsgraden af ​​akut smerte ikke kun er en markør for udviklingen af ​​vedvarende smerte, men også spiller en rolle i plasticitets-patofysiologien af ​​akut-til-kronisk smerteovergang.

Smertelindring - nuværende praksis

Som nævnt repareres og sys perineal tåre normalt ved hjælp af den allerede eksisterende epiduralbedøvelse, der blev brugt til fødslen. Når den epidurale anæstesi forsvinder, vil kvinderne sandsynligvis opleve nogle perineale smerter, hovedsageligt i løbet af de første 24 timer efter fødslen. Adskillige undersøgelser har undersøgt fordelene ved forskellige analgetiske regimer, herunder orale eller rektale analgetika, ikke-farmakologiske metoder og topiske anæstetika20-25. I de fleste institutioner gives orale analgetika, hvad enten det er i en forud planlagt smertestillende plan eller efter patientens anmodning.

På trods af bestræbelser på at lindre perineal smerte har de nuværende acceptable smertebehandlingsprotokoller adskillige begrænsninger. For det første kan brugen af ​​systematisk medicin til behandling af lokale smerter fremkalde bivirkninger og ikke målrette den specifikke smerte mod den anden. For det andet har mange kvinder bekymringer med hensyn til brugen af ​​systemisk medicin sammen med amning, på trods af beroligelse fra medicinsk personale. Topisk påførte anæstetika blev ikke bevist at lindre postpartum perineal tåre, og rektal analgesi blev kun undersøgt som et enkelt middel sammenlignet med placebo og ikke som et supplement til almindeligt anvendte smertebehandlingsprotokoller, hvorfor der ikke blev vist nogen overlegenhed.

På Sunnybrook Health Sciences Centre er der indført en protokol pr. patient-anmodning, som inkluderer acetaminophen (oral, 1000mg hver 6. time, PRN) og naproxen (oral, 400mg hver 6. time, PRN). Derudover kan patienter bede om topisk lidocain 4 % opløsning og oral oxycodon 5-10 mg hver 4. time (op til 40 mg/dag hos ammende mødre).

1.2. Hypotese

Indsprøjtning af et langtidsvirkende lokalbedøvelsesmiddel i kanterne af 2PT/Epi, før suturering, hos kvinder, der havde en vaginal fødsel med epiduralbedøvelse, vil give længere og mere effektiv smertelindring sammenlignet med den almindelige praksis med ikke at bruge lokalbedøvelse.

1.3. Forskningsspørgsmål

1.3.1. Primært forskningsspørgsmål

Ved hjælp af PICOT-teknikken behandler det primære forskningsspørgsmål fem hovedaspekter af forsøget: population, intervention, sammenligning, resultat og tid.

P: Hos kvinder, der har haft en vaginal fødsel under epidural anæstesi og har oplevet en episiotomi eller en 2. grads perineal rift, I: Er den lokale injektion af bupivacain i kanterne af 2PT/Epi C: sammenlignet med en nuværende praksis med nej smertestillende O: øge eller mindske perineal smerte T: 6 timer efter sidste epidural bolus?

1.3.2. Andre forskningsspørgsmål

Hos kvinder, der har haft en vaginal fødsel under epidural anæstesi og har oplevet en episiotomi eller en 2. grads rift, øges eller falder den lokale injektion af bupivacain i kanterne af 2PT/Epi sammenlignet med ingen smertestillende -

• Tid til første ambulation (stå ud af sengen til enhver aktivitet).
• Tid til første smertestillende administration.
• Antal analgetikaadministrationer i løbet af 24 timer efter sidste epidural bolus.
• Perineal smerte 12 og 24 timer (±30 minutter) efter sidste epidural bolus.
• Mest alvorlige perineale smerter i hvile i løbet af de første 12 og 24 timer efter sidste epidural bolus.
• Mest alvorlige perineale smerter, mens du sidder i de første 12 og 24 timer efter sidste epidural bolus.
• Mest alvorlige perineale smerter under gang og amning i løbet af de første 12 og 24 timer efter sidste epidural bolus.
• Mest alvorlige perineale smerter under amning i løbet af de første 12 og 24 timer efter sidste epidural bolus.
• Mest alvorlige perineale smerter i hvile, siddende, gående og amning i løbet af de første 12 og 24 timer efter sidste epidural bolus.

1.4. Understøttende bevis for hypotesen

Potentielt indgreb - lokal infiltration af operationssår med lokalbedøvelse

Lokalbedøvelsesmidler er blevet brugt i multimodale anæstesiregimer for at reducere behovet for postoperativ analgesi, primært opioider26. Adskillige rapporter har vist effektiviteten af ​​lokal infiltration af anæstetika i operationssår. Nogle har fundet reduktioner i både postoperativ analgesibrug og VAS-score, mens nogle rapporterede mere beskedne resultater27-33.

Lokal infiltration af perineale flænger med lokalbedøvelsesmiddel eller saltvand

To undersøgelser har undersøgt infiltration af perineal laceration som en forebyggende foranstaltning for at give længerevarende smertelindring, når epiduralbedøvelsen forsvinder.

Den første, af Khan og Lilford, går tilbage til 198734. I deres undersøgelse sammenlignede de tre grupper af kvinder med episiotomier (50 kvinder i hver gruppe): gruppe 1 havde en epidural anæstesi, gruppe 2 havde en epidural anæstesi og lokal infiltration af saltvand, og gruppe 3 havde ikke epidural anæstesi og fik lignocain før sutur af episiotomien. De udelukkede kvinder med store perineale tårer, forlængede episiotomier eller tredjegrads perineale tårer. De har fundet ud af, at både gruppe 2 og 3 havde lavere smertescore på dag 1 postpartum, og at gruppe 2 (epidural + saltvand) havde de laveste smertescore. De konkluderede, at den kunstige hævelse induceret af de infiltrerede midler (uanset hvilket middel) tilpasser sig den inflammatoriske ødematøse reaktion, og dermed forhindrer sammenpresningen af ​​vævet af suturerne og forhindrer smerten som følge af det. Denne undersøgelse havde nogle begrænsninger i, at den ikke var blindet, den udelukkede perineale tårer, blev udført for tre årtier siden, da praksis var forskellig, og ikke kontrollerede for forskellige konfoundere.

Den anden rapport er nyere, men kun patienter med episiotomier blev inkluderet35. I denne dobbeltblinde randomiserede prospektive undersøgelse blev infiltration med 15 ml 0,75 % ropivacain, 1 % lidocain eller saltvand udført umiddelbart før påbegyndelse af perineal reparationen. I alt 154 patienter blev inkluderet. Forfatterne fandt ingen forskelle mellem tid til første orale analgetikaanmodning eller smertescore i løbet af de første 24 timer efter fødslen. Alligevel, mens denne undersøgelse anvendte en mere passende metodologi, sammenlignede den ikke patienter med almindelig praksis (som er at infiltrere ingen midler), den omfattede kun kvinder med episiotomier og udelukkede kvinder med operative vaginale fødsler, og rapporterede ikke styrken af undersøgelse.

Bupivacain

Bupivacaine Hydrochloride er 2-Piperidincarboxamid, 1-butyl-N-(2,6-dimethylphenyl)-monohydrochlorid, monohydrat, et hvidt krystallinsk pulver, der er frit opløseligt i 95 procent ethanol, opløseligt i vand og let opløseligt i chloroform eller acetone. Det er tilgængeligt i sterile isotoniske opløsninger med og uden epinephrin (som bitartrat) 1:200.000 til injektion via lokal infiltration, perifer nerveblokade og kaudale og lumbale epidurale blokeringer. Det er kemisk og farmakologisk beslægtet med aminoacyl lokalbedøvelsesmidler og er kemisk beslægtet med lidocain.

Virkningen med Bupivacaine Hydrochloride er hurtig, og bedøvelsen er langvarig. Varigheden af ​​anæstesien er signifikant længere med Bupivacaine Hydrochloride end med nogen anden almindeligt anvendt lokalbedøvelse. Det er også blevet bemærket, at der er en periode med analgesi, der varer ved efter fornemmelsens tilbagevenden, i hvilken tid behovet for stærke analgetika reduceres. Halveringstiden for Bupivacaine Hydrochloride hos voksne er 2,7 timer36. Bupivacain blev valgt til formålet med denne undersøgelse, da det er langtidsvirkende37 og sandsynligvis vil give smertelindring, når den epidurale analgesi er aftaget.

Hvordan vil oplysningerne fra undersøgelsen blive brugt? Hvis den foreslåede hypotese bliver bevist, kan bedre smertebehandling tilbydes kvinder og forbedre kvaliteten af ​​postpartum pleje. Derudover vil lindring af postpartum perineal smerte gøre det muligt for kvinder at tage bedre vare på deres afkom.

Den foreslåede retssag

2.1. Foreslået forsøgsdesign

Det foreslåede forsøg vil være et to-armet, randomiseret, enkeltmasket, kontrolleret forsøg

2.2. Planlagte indgreb

2.2.1. Randomisering

Når en kvinde har givet sit samtykke til at komme i betragtning til retssagen, skal berettigelsen bekræftes. Når berettigelsen er blevet bekræftet, vil kvinderne blive randomiseret ind i undersøgelsen ved hjælp af computergenereret sekvens og forseglede kuverter til en af ​​tre undersøgelsesarme: Bupivacaine-injektion eller sham-injektion for at afspejle den nuværende pleje.

2.2.2. Alle undersøgelsens deltagere

Før injektion af interventionslægemidlet vil patienten blive bedt om at trykke på bolusknappen for epidural analgesi; tidspunktet for dette vil blive registreret. Længden af ​​2PT/Epi vil blive målt i centimeter og dokumenteret. Lacerationen vil blive syet med 2-0 Caprosyn sutur. Subkutikulære suturer vil blive brugt til hudlukning.

2.2.3. Bupivacain arm

Kanterne af 2PT/Epi vil blive infiltreret med 10 ml Bupivacaine 0,5%+Epinephrin 50mcg før suturplacering.

2.2.4. Kontrolarm

Shaminjektion vil blive udført ved hjælp af en sprøjte fyldt med 10 ml NaCl 0,9%, men væsken vil ikke blive sprøjtet til kanten af ​​flængen, men kasseret. Den falske injektion varer ikke mindre end 10 sekunder.

2.3. Metoder til beskyttelse mod bias

Randomiseringen vil blive udført ved hjælp af en computersoftware. Patienterne og deres ledsagere vil blive bedt om ikke at observere injektionsprocessen. Lægen, der udfører perineal reparationen, vil forberede injektionen uden for patientens værelse. Det plejepersonale, der vil være direkte involveret i plejen af ​​patienterne, vil blive maskeret til den tildelte arm.

2.4. Planlagte inklusions-/udelukkelseskriterier

2.4.1. Inklusionskriterier

• Moderens alder > 18 år
• Svangerskabsalder ≥34 ugers svangerskab
• Vaginal levering
• Perineal laceration (2PT/Epi)
• Effektiv epidural anæstesi
• Ingen kendt overfølsomhed over for bupivacain eller aminoamidbedøvelsesmidler

2.4.2. Eksklusionskriterier

• Sygehistorie med et kronisk smertesyndrom
• Brug af morfin intrapartum

2.5. Behandlingsperiodens varighed Behandlingen vil blive givet som en enkelt dosis. Opfølgning vil finde sted i 24 timer efter sidste bolusdosis.

2.6. Primært resultat og andre resultater

2.6.1. Primært resultat

Det primære resultat vil være andelen af ​​kvinder i bupivacain-armen og den ikke-analgetiske arm, som har en Numeric Rating Scale (NRS) score ≤4 ved 6 timer (±30 minutter) efter sidste epidural bolus.

Numerisk vurderingsskala (NRS)

NRS for smerte er et endimensionelt mål for smerteintensitet hos voksne. Det er en segmenteret numerisk version af den visuelle analoge skala (VAS), hvor en respondent vælger et helt tal (0-10 heltal), der bedst afspejler intensiteten af ​​deres smerte. NRS er forankret af termer, der beskriver smertens sværhedsgrad ekstremer, hvor 0 repræsenterer en smerteekstremitet (f.eks. "ingen smerte") og 10 repræsenterer den anden smerteekstremitet (f.eks. "smerte så slem som du kan forestille dig" og "værst tænkelig smerte" ). Det tal, som respondenten angiver på skalaen for at vurdere deres smerteintensitet, registreres. Score varierer fra 0 -1013.

Visual Analog Scale (VAS)

Smerten VAS er en kontinuerlig skala bestående af en vandret eller lodret linje, sædvanligvis 10 centimeter (100 mm) i længden, forankret af 2 verbale deskriptorer, en for hvert symptomekstrem. Respondenten bliver bedt om at placere en linje vinkelret på VAS-linjen på det punkt, der repræsenterer deres smerteintensitet. Scoren bestemmes ved at måle afstanden (mm) på 10 cm-linjen mellem "no pain"-ankeret og patientens mærke, hvilket giver en række score fra 0-100 (mm) eller 0-10 (cm). En højere score indikerer større smerteintensitet. Baseret på fordelingen af ​​smerte VAS-score hos postkirurgiske patienter er følgende snitpunkter på smerte-VAS blevet anbefalet: ingen smerte (0-4 mm), mild smerte (5-44 mm), moderat smerte (45-74 mm) og stærke smerter (75-100 mm). Der kræves ingen træning udover evnen til at bruge en lineal til at måle afstand for at bestemme en score13.

2.6.3. Andre resultater

Følgende er de andre resultater, som vil blive sammenlignet mellem de tre interventionsarme:

• Tid til første ambulation (rejse ud af sengen).
• Tid til første smertestillende administration.
• Antal administration af yderligere analgetika i de første 24 timer efter sidste epidural bolus.
• NRS 12 og 24 timer (±30 minutter) efter sidste epidural bolus.
• Højeste NRS under hvile i de første 12 og 24 timer efter sidste epidural bolus.
• Højeste NRS mens du sidder i de første 12 og 24 timer efter sidste epidural bolus.
• Højeste NRS under gang i de første 12 og 24 timer efter sidste epidural bolus.
• Højeste NRS under amning i de første 12 og 24 timer efter sidste epidural bolus.

2.7. Prøvestørrelse og planlagt rekrutteringsrate

Gruppeprøvestørrelser på 323 i gruppe 1 og 323 i gruppe 2 opnår 80 % effekt til at påvise en forskel mellem gruppeandele på -0,0990 (30 % reduktion). Andelen i gruppe et (behandlingsgruppen) antages at være 0,3300 under nulhypotesen og 0,2310 under den alternative hypotese. Andelen i gruppe to (kontrolgruppen) er 0,3300. Den anvendte teststatistik er den tosidede Z-test med poolet varians. Signifikansniveauet for testen var målrettet til 0,0500.

For at tage højde for 10 % tab til opfølgning vil stikprøvestørrelsen blive oppustet til 355 pr. gruppe. Dette vil resultere i en samlet prøvestørrelse på 710 for de 2 arme. Beregningen er udført ved brug af PASS Version 12 (Hintze, J. (2014). NCSS, LLC. Kaysville, Utah).

2.8. Analyseplan

2.8.1. Interim Analyse

En foreløbig analyse af effekt (det primære udfald) er planlagt, når 50 % af de samlede forsøgspersoner har udfaldsdata tilgængelige. Den gruppesekventielle metode for Lan og DeMets vil blive brugt til at karakterisere den hastighed, hvormed type I-fejlen bruges, hvor forbrugsfunktionen er O'Brien-Fleming-grænsen. Det nominelle alfa-niveau ved interimanalysen (50 % af deltagerne) er 0,0031 og ved den endelige analyse (100 %) er 0,049. Derudover vil der blive gennemført en futilitetsanalyse, hvor sandsynligheden for at finde et signifikant resultat i slutningen af ​​undersøgelsen vil blive beregnet ud fra den aktuelle tendens i dataene, nul- og alternative hypoteser.

2.8.2. Endelig analyse

Beskrivende statistik vil blive beregnet for alle variabler af interesse. Kontinuerlige mål såsom alder vil blive opsummeret ved hjælp af middelværdier og standardafvigelser, hvorimod kategoriske mål vil blive opsummeret ved hjælp af tællinger og procenter.

Det primære resultat, andelen af ​​kvinder med NRS≥4 , vil blive sammenlignet mellem armene ved hjælp af test af proportioner.

Det sekundære resultat vil blive sammenlignet mellem armene ved hjælp af chi-kvadrat-test (eller Fishers eksakte test i tilfælde af lave forventede celletal).

De resterende resultatmål, såsom Tid til første ambulation, er kontinuerlige eller intervalmål. Disse vil blive vurderet ved hjælp af t-tests eller Wilcoxon rank sum tests i tilfælde af ikke-normalfordelte data.

Alle analyser vil blive udført ved hjælp af SAS Version 9.4 (SAS Institute, Cary, NC, USA).