Studio di infiltrazione locale perineale (PLIS)

La necessità del processo

1.1. Sfondo

Il trauma perineale durante il parto può essere iatrogeno (episiotomia) o spontaneo (strappo perineale). Una lesione di primo grado coinvolge solo la pelle perineale, mentre una lacerazione perineale di 2° grado (2PT) coinvolge anche i muscoli perineali1,2. Una lesione di 3° grado coinvolge lo sfintere anale e una lesione di 4° grado coinvolge l'intero complesso dello sfintere anale (sfintere anale esterno ed interno) e l'epitelio anale1,2. Un'episiotomia (Epi) viene solitamente eseguita in modo mediolaterale o laterale ed è considerata una lacerazione di 2° grado per definizione. La morbilità associata alla lesione ostetrica dello sfintere anale (lesione perineale di 3° o 4° grado) è considerevolmente più elevata che nelle lesioni di 1° o 2° grado1,2.

La riparazione di una lesione perineale può essere eseguita utilizzando l'anestesia epidurale utilizzata durante il parto, senza analgesia aggiuntiva. Se il paziente viene partorito senza anestesia epidurale, un agente anestetico locale a breve durata d'azione, come la lidocaina, può essere infiltrato ai bordi della ferita prima della sutura.

Portata del problema Il numero annuo di parti in Canada si avvicina a 390.000, di cui oltre 145.000 dovrebbero avvenire in Ontario3. È stato riferito che circa il 70% dei parti in Ontario sono parti vaginali4. Le episiotomie si verificano in circa il 20% dei parti vaginali, con il 50% di una lesione perineale di 1° o 2° grado e il 3,2% dei parti vaginali è complicato da una lesione perineale di 3° o 4° grado4,5.

Dolore e morbilità associati alle lacerazioni perineali Numerosi studi hanno affrontato il dolore e la morbilità a breve e lungo termine associati alle lacerazioni perineali. Mentre i numeri variano a seconda delle pratiche locali e delle differenze culturali ed etniche, la maggior parte concorda sul fatto che il trauma perineale è una delle principali fonti di dolore e morbilità6-12. La maggior parte degli studi ha riportato punteggi della Numeric Rating Scale (NRS) o della Visual Analog Scale (VAS) in cui il dolore è classificato dal paziente verbalmente (da 0 a 10) o su un righello di 10 cm13, rispettivamente. Alcuni degli studi hanno riportato punteggi VAS associati a 2PT/Epi superiori a 5 e fino a 8,5 nel primo giorno postpartum7,9,12. Inoltre, è stato dimostrato che le lacerazioni perineali, iatrogene o spontanee, sono associate a interferenze con le attività quotidiane come sedersi, deambulare, urinare e movimenti intestinali14-19. Alcuni hanno riferito che oltre il 55% delle donne con 2PT/Epi ha subito interferenze con almeno un'attività quotidiana attribuita a dolore perineale7, e altri hanno dimostrato che tra il 45-75% delle donne con 2PT/Epi lamentava almeno un moderato dolore mentre si è seduti o in movimento10. È stato riscontrato che anche il dolore perineale associato a 2PT/Epi interferisce con l'allattamento al seno e che un'adeguata analgesia ha un effetto benefico su questo argomento14-16. Inoltre, il dolore acuto durante l'immediato periodo postpartum è risultato associato a un rischio più elevato di dolore persistente 8 settimane dopo il parto, nonché allo sviluppo di depressione postpartum7. Gli autori hanno ipotizzato che la gravità del dolore acuto non sia solo un marker per lo sviluppo del dolore persistente, ma svolga anche un ruolo nella fisiopatologia della plasticità della transizione del dolore da acuto a cronico.

Sollievo dal dolore - pratica corrente

Come affermato, la lacerazione perineale viene solitamente riparata e suturata utilizzando l'anestesia epidurale preesistente utilizzata per il parto. Una volta che l'anestesia epidurale svanisce, le donne probabilmente avvertiranno dolore perineale, principalmente durante le prime 24 ore dopo il parto. Numerosi studi hanno esaminato i benefici di diversi regimi analgesici, inclusi analgesici orali o rettali, metodi non farmacologici e anestetici topici20-25. Nella maggior parte delle istituzioni vengono forniti analgesici orali, sia in un piano analgesico pre-programmato che secondo la richiesta del paziente.

Nonostante gli sforzi per alleviare il dolore perineale, gli attuali protocolli di gestione del dolore accettabili hanno diversi limiti. In primo luogo, l'uso di farmaci sistematici per trattare il dolore locale può indurre effetti collaterali e non riuscire a indirizzare il dolore specifico dall'altro. In secondo luogo, molte donne nutrono preoccupazioni riguardo all'uso di farmaci sistemici insieme all'allattamento al seno, nonostante le rassicurazioni del personale medico. Non è stato dimostrato che gli anestetici applicati localmente alleviano la lesione perineale postpartum e l'analgesia rettale è stata studiata solo come singolo agente rispetto al placebo e non come aggiunta ai protocolli di gestione del dolore comunemente usati, quindi non è stata dimostrata alcuna superiorità.

Al Sunnybrook Health Sciences Center), viene istituito un protocollo di richiesta per paziente, che include paracetamolo (orale, 1000 mg ogni 6 ore, PRN) e naprossene (orale, 400 mg ogni 6 ore, PRN). Inoltre, i pazienti possono richiedere una soluzione topica di lidocaina al 4% e ossicodone orale 5-10 mg ogni 4 ore (fino a 40 mg/die nelle madri che allattano).

1.2. Ipotesi

L'iniezione di un anestetico locale a lunga durata d'azione nei bordi del 2PT/Epi, prima della sutura, nelle donne che hanno avuto un parto vaginale con anestesia epidurale, fornirà un sollievo dal dolore più lungo ed efficiente rispetto alla pratica comune di non utilizzare anestetici locali.

1.3. Domande di ricerca

1.3.1. Domanda di ricerca primaria

Utilizzando la tecnica PICOT, la domanda di ricerca primaria affronta cinque aspetti principali dello studio: popolazione, intervento, confronto, esito e tempo.

P: Nelle donne che hanno avuto un parto vaginale in anestesia epidurale e hanno subito un'episiotomia o una lacerazione perineale di 2° grado, I: L'iniezione locale di bupivacaina ai bordi di 2PT/Epi C: rispetto a una pratica corrente di no analgesico O: aumento o diminuzione del dolore perineale T: 6 ore dopo l'ultimo bolo epidurale?

1.3.2. Altre domande di ricerca

Nelle donne che hanno avuto un parto vaginale in anestesia epidurale e hanno subito un'episiotomia o una lesione di 2° grado, l'iniezione locale di bupivacaina ai bordi del 2PT/Epi rispetto a nessun aumento o diminuzione dell'analgesico -

• Tempo per la prima deambulazione (alzarsi dal letto per qualsiasi attività).
• Tempo alla prima somministrazione di analgesico.
• Numero di somministrazioni di analgesici nelle 24 ore successive all'ultimo bolo epidurale.
• Dolore perineale a 12 e 24 ore (±30 minuti) dopo l'ultimo bolo epidurale.
• Dolore perineale più grave a riposo durante le prime 12 e 24 ore dopo l'ultimo bolo epidurale.
• Dolore perineale più grave in posizione seduta durante le prime 12 e 24 ore dopo l'ultimo bolo epidurale.
• Dolore perineale più grave durante la deambulazione e l'allattamento durante le prime 12 e 24 ore dopo l'ultimo bolo epidurale.
• Dolore perineale più grave durante l'allattamento durante le prime 12 e 24 ore dopo l'ultimo bolo epidurale.
• Dolore perineale più grave a riposo, seduta, deambulazione e allattamento durante le prime 12 e 24 ore dopo l'ultimo bolo epidurale.

1.4. Prove a sostegno dell'ipotesi

Intervento potenziale - infiltrazione locale della ferita chirurgica con anestetici locali

Gli anestetici locali sono stati utilizzati nei regimi di anestesia multimodale per ridurre la necessità di analgesia postoperatoria, principalmente oppioidi26. Diversi rapporti hanno dimostrato l'efficacia dell'infiltrazione locale di anestetici nelle ferite chirurgiche. Alcuni hanno riscontrato riduzioni sia nell'uso di analgesia post-operatoria che nei punteggi VAS, mentre altri hanno riportato esiti più modesti27-33.

Infiltrazione locale di lacerazioni perineali con anestetico locale o soluzione fisiologica

Due studi hanno esaminato l'infiltrazione della lacerazione perineale come misura preventiva per fornire sollievo dal dolore ad azione prolungata una volta che l'anestesia epidurale svanisce.

Il primo, di Khan e Lilford, risale al 198734. Nel loro studio, hanno confrontato tre gruppi di donne con episiotomia (50 donne in ciascun gruppo): il gruppo 1 aveva un'anestesia epidurale, il gruppo 2 aveva un'anestesia epidurale e infiltrazione locale di soluzione fisiologica e il gruppo 3 non aveva anestesia epidurale e ha ricevuto lidocaina prima della sutura dell'episiotomia. Hanno escluso le donne con grandi lacrime perineali, episiotomie estese o lacrime perineali di terzo grado. Hanno scoperto che entrambi i gruppi 2 e 3 avevano punteggi del dolore più bassi il giorno 1 dopo il parto e che il gruppo 2 (epidurale + soluzione salina) aveva i punteggi del dolore più bassi. Hanno concluso che il gonfiore artificiale indotto dagli agenti infiltrati (indipendentemente da quale agente) si adatta alla risposta infiammatoria edematosa, impedendo così la compressione del tessuto da parte delle suture e prevenendo il dolore che ne deriva. Questo studio presentava alcune limitazioni in quanto non era cieco, escludeva le lacrime perineali, veniva eseguito tre decenni fa quando le pratiche erano diverse e non controllava i diversi fattori di confusione.

Il secondo rapporto è più recente, ma sono stati inclusi solo i pazienti con episiotomia35. In questo studio prospettico randomizzato in doppio cieco, l'infiltrazione con 15 mL di ropivacaina allo 0,75%, lidocaina all'1% o soluzione salina è stata eseguita immediatamente prima di iniziare la riparazione perineale. Sono stati inclusi un totale di 154 pazienti. Gli autori non hanno trovato alcuna differenza tra il tempo alla prima richiesta di analgesico orale o i punteggi del dolore durante le prime 24 ore dopo il parto. Tuttavia, sebbene questo studio abbia utilizzato una metodologia più adeguata, non ha confrontato i pazienti con la pratica comune (che è quella di non infiltrare alcun agente), ha incluso solo le donne con episiotomie ed ha escluso le donne con parti vaginali operativi e non ha riportato il potere del studio.

Bupivacaina

La bupivacaina cloridrato è 2-piperidinacarbossammide, 1-butil-N-(2,6-dimetilfenil)-monocloridrato, monoidrato, una polvere cristallina bianca liberamente solubile in etanolo al 95%, solubile in acqua e leggermente solubile in cloroformio o acetone. È disponibile in soluzioni isotoniche sterili con e senza epinefrina (come bitartrato) 1:200.000 per iniezione tramite infiltrazione locale, blocco dei nervi periferici e blocchi epidurali caudali e lombari. È correlato chimicamente e farmacologicamente agli anestetici locali aminoacilici ed è chimicamente correlato alla lidocaina.

L'inizio dell'azione con bupivacaina cloridrato è rapido e l'anestesia è di lunga durata. La durata dell'anestesia è significativamente più lunga con bupivacaina cloridrato che con qualsiasi altro anestetico locale comunemente usato. È stato anche notato che c'è un periodo di analgesia che persiste dopo il ritorno della sensibilità, durante il quale si riduce la necessità di forti analgesici. L'emivita della bupivacaina cloridrato negli adulti è di 2,7 ore36. La bupivacaina è stata scelta per lo scopo di questo studio poiché è a lunga durata d'azione37 e probabilmente fornisce sollievo dal dolore una volta che l'analgesia epidurale si è attenuata.

Come verranno utilizzate le informazioni dello studio? Se l'ipotesi proposta sarà dimostrata, si potrebbe offrire alle donne una migliore gestione del dolore e migliorare la qualità dell'assistenza postpartum. Inoltre, l'attenuazione del dolore perineale postpartum consentirà alle donne di prendersi più cura della loro prole.

Il processo proposto

2.1. Progetto di prova proposto

Lo studio proposto sarà uno studio controllato a doppio braccio, randomizzato, a maschera singola

2.2. Interventi programmati

2.2.1. Randomizzazione

Una volta che una donna ha acconsentito a essere presa in considerazione per il processo, l'idoneità deve essere confermata. Una volta confermata l'idoneità, le donne verranno randomizzate nello studio utilizzando una sequenza generata dal computer e buste sigillate a uno dei tre bracci dello studio: iniezione di bupivacaina o iniezione fittizia per riflettere l'attuale cura.

2.2.2. Tutti i partecipanti allo studio

Prima dell'iniezione del farmaco di intervento, al paziente verrà chiesto di premere il pulsante bolo dell'analgesia epidurale; l'ora in cui ciò si verifica verrà registrata. La lunghezza del 2PT/Epi sarà misurata in centimetri e documentata. La lacerazione verrà suturata utilizzando la sutura Caprosyn 2-0. Le suture sottocuticolari verranno utilizzate per la chiusura della pelle.

2.2.3. Braccio bupivacaina

I bordi del 2PT/Epi saranno infiltrati con 10 ml di bupivacaina 0,5% + epinefrina 50 mcg prima del posizionamento della sutura.

2.2.4. Braccio di controllo

L'iniezione fittizia verrà eseguita utilizzando una siringa riempita con 10 ml di NaCl 0,9%, ma il fluido non verrà iniettato ai bordi della lacerazione ma scartato. La finta iniezione durerà non meno di 10 secondi.

2.3. Metodi di protezione contro i pregiudizi

La randomizzazione verrà eseguita utilizzando un software per computer. Ai pazienti e ai loro accompagnatori verrà chiesto di non osservare il processo di iniezione. Il medico che esegue la riparazione perineale preparerà l'iniezione fuori dalla stanza del paziente. Il personale infermieristico che sarà direttamente coinvolto nella cura dei pazienti sarà mascherato al braccio assegnato.

2.4. Criteri di inclusione/esclusione pianificati

2.4.1. Criterio di inclusione

• Età materna > 18 anni
• Età gestazionale ≥34 settimane di gestazione
• Parto vaginale
• Lacerazione perineale (2PT/Epi)
• Anestesia epidurale efficace
• Nessuna ipersensibilità nota alla bupivacaina o agli anestetici aminoammidici

2.4.2. Criteri di esclusione

• Storia medica di una sindrome da dolore cronico
• Uso intrapartum di morfina

2.5. Durata del periodo di trattamento Il trattamento verrà somministrato in dose singola. Il follow-up avrà luogo per 24 ore dopo l'ultima dose in bolo.

2.6. Esito primario e altri esiti

2.6.1. Il risultato principale

L'esito primario sarà la percentuale di donne nel braccio bupivacaina e nel braccio senza analgesici che hanno un punteggio della scala di valutazione numerica (NRS) ≤4 a 6 ore (± 30 minuti) dopo l'ultimo bolo epidurale.

Scala di valutazione numerica (NRS)

L'NRS per il dolore è una misura unidimensionale dell'intensità del dolore negli adulti. È una versione numerica segmentata della scala analogica visiva (VAS) in cui un rispondente seleziona un numero intero (0-10 interi) che meglio riflette l'intensità del proprio dolore. L'NRS è ancorato da termini che descrivono gli estremi della gravità del dolore, con 0 che rappresenta un estremo del dolore (ad es. "nessun dolore") e 10 che rappresenta l'altro estremo del dolore (ad es. "il dolore più grave che puoi immaginare" e "il peggior dolore immaginabile" ). Viene registrato il numero che l'intervistato indica sulla scala per valutare l'intensità del dolore. I punteggi vanno da 0 a 1013.

Scala analogica visiva (VAS)

La VAS del dolore è una scala continua composta da una linea orizzontale o verticale, solitamente lunga 10 centimetri (100 mm), ancorata da 2 descrittori verbali, uno per ciascun sintomo estremo. All'intervistato viene chiesto di posizionare una linea perpendicolare alla linea VAS nel punto che rappresenta l'intensità del dolore. Il punteggio viene determinato misurando la distanza (mm) sulla linea di 10 cm tra l'ancora "nessun dolore" e il segno del paziente, fornendo una gamma di punteggi da 0-100 (mm) o 0-10 (cm). Un punteggio più alto indica una maggiore intensità del dolore. Sulla base della distribuzione dei punteggi VAS del dolore nei pazienti postoperatori, sono stati raccomandati i seguenti punti di taglio sulla VAS del dolore: nessun dolore (0-4 mm), dolore lieve (5-44 mm), dolore moderato (45-74 mm) e forte dolore (75-100 mm). Non è richiesta alcuna formazione oltre alla capacità di utilizzare un righello per misurare la distanza per determinare un punteggio13.

2.6.3. Altri esiti

Di seguito sono riportati gli altri risultati che verranno confrontati tra i tre bracci di intervento:

• Tempo per la prima deambulazione (alzarsi dal letto).
• Tempo alla prima somministrazione di analgesico.
• Numero di somministrazioni di analgesici aggiuntivi nelle prime 24 ore dopo l'ultimo bolo epidurale.
• NRS a 12 e 24 ore (±30 minuti) dopo l'ultimo bolo epidurale.
• NRS più elevato a riposo durante le prime 12 e 24 ore dopo l'ultimo bolo epidurale.
• NRS più elevato in posizione seduta durante le prime 12 e 24 ore dopo l'ultimo bolo epidurale.
• NRS più elevato durante la deambulazione durante le prime 12 e 24 ore dopo l'ultimo bolo epidurale.
• NRS più elevato durante l'allattamento durante le prime 12 e 24 ore dopo l'ultimo bolo epidurale.

2.7. Dimensione del campione e tasso di reclutamento pianificato

Le dimensioni del campione di gruppo di 323 nel gruppo uno e 323 nel gruppo due raggiungono una potenza dell'80% per rilevare una differenza tra le proporzioni del gruppo di -0,0990 (riduzione del 30%). Si presume che la proporzione nel primo gruppo (il gruppo di trattamento) sia 0,3300 nell'ipotesi nulla e 0,2310 nell'ipotesi alternativa. La proporzione nel gruppo due (il gruppo di controllo) è 0,3300. La statistica del test utilizzata è il test Z a due code con varianza aggregata. Il livello di significatività del test era fissato a 0,0500.

Per tenere conto della perdita del 10% al follow-up, la dimensione del campione sarà gonfiata a 355 per gruppo. Ciò si tradurrà in una dimensione totale del campione di 710 per i 2 bracci. Il calcolo è stato effettuato utilizzando la versione PASS 12 (Hintze, J. (2014). NCSS, LLC. Kaysville, Utah.).

2.8. Piano di analisi

2.8.1. Analisi provvisoria

Un'analisi intermedia dell'efficacia (l'esito primario) è pianificata quando il 50% dei soggetti totali dispone di dati sugli esiti disponibili. Il metodo sequenziale di gruppo di Lan e DeMets verrà utilizzato per caratterizzare il tasso al quale viene speso l'errore di tipo I dove la funzione di spesa è il confine di O'Brien-Fleming. Il livello alfa nominale all'analisi intermedia (50% dei partecipanti) è 0,0031 e all'analisi finale (100%) è 0,049. Inoltre, verrà condotta un'analisi di futilità in base alla quale verrà calcolata la probabilità di trovare un risultato significativo alla fine dello studio sulla base dell'andamento attuale dei dati, delle ipotesi nulle e alternative.

2.8.2. Analisi finale

Le statistiche descrittive saranno calcolate per tutte le variabili di interesse. Le misure continue come l'età verranno riassunte utilizzando medie e deviazioni standard, mentre le misure categoriche verranno riepilogate utilizzando conteggi e percentuali.

L'esito primario, la proporzione di donne con NRS≥4 , sarà confrontato tra i bracci utilizzando i test delle proporzioni.

L'esito secondario verrà confrontato tra le braccia utilizzando test chi-quadrato (o test esatti di Fisher nel caso di conte cellulari attese basse).

Le restanti misure di esito, come Tempo alla prima deambulazione, sono misure continue o intervallate. Questi saranno valutati utilizzando t-test o Wilcoxon rank sum test nel caso di dati non distribuiti normalmente.

Tutte le analisi saranno effettuate utilizzando SAS Versione 9.4 (SAS Institute, Cary, NC, USA).