Perineal Local Infiltration Study (PLIS)

Oikeudenkäynnin tarve

1.1. Tausta

Perineaalinen trauma synnytyksen aikana voi olla iatrogeeninen (episiotomia) tai spontaani (perineaalirepeämä). Ensimmäisen asteen vaurio koskee vain välikalvon ihoa, kun taas 2. asteen perineaalirepeämä (2PT) koskee myös perineaalilihaksia1,2. Kolmannen asteen repeämä käsittää peräaukon sulkijalihaksen ja 4. asteen repeämä koko peräaukon sulkijalihaksen kompleksin (ulkoiset ja sisäiset peräaukon sulkijalihakset) ja peräaukon epiteelin1,2. Episiotomia (Epi) suoritetaan yleensä mediolateraalisella tai lateraalisella tavalla, ja sitä pidetään määritelmän mukaan 2. asteen repeämänä. Synnytysperäiseen peräaukon sulkijalihaksen vaurioon (3. tai 4. asteen perineaalirepeämä) liittyvä sairastuvuus on huomattavasti korkeampi kuin 1. tai 2. asteen repeämä1,2.

Perineaalirepeämä voidaan korjata käyttämällä synnytyksen aikana käytettyä epiduraalipuudutusta ilman ylimääräistä analgesiaa. Jos potilas toimitetaan ilman epiduraalipuudutusta, lyhytvaikutteista paikallispuudutusainetta, kuten lidokaiinia, voidaan tunkeutua haavan reunoihin ennen ompelemista.

Ongelman laajuus Kanadan vuotuinen toimitusmäärä lähestyy 390 000:ta, joista yli 145 000:n odotetaan tapahtuvan Ontariossa3. On raportoitu, että noin 70 % synnytyksistä Ontariossa tapahtuu emättimen kautta4. Episiotomiaa esiintyy noin 20 %:ssa emättimen synnytyksistä, 50 %:lla 1. tai 2. asteen perineaalirepeämä, ja 3,2 % emättimen synnytyksistä vaikeutuu 3. tai 4. asteen välikalvon repeämän vuoksi4,5.

Välikalvon haavaumiin liittyvä kipu ja sairastuvuus Lukuisat tutkimukset ovat käsitelleet välilihan haavaumiin liittyvää lyhyt- ja pitkäaikaista kipua ja sairastuvuutta. Vaikka luvut vaihtelevat paikallisten käytäntöjen sekä kulttuuristen ja etnisten erojen mukaan, useimmat ovat yhtä mieltä siitä, että perineaalivammat ovat suuri kivun ja sairastuvuuden lähde6-12. Useimmat tutkimukset raportoivat numeerisen arviointiasteikon (NRS) tai visuaalisen analogisen asteikon (VAS) pisteistä, joissa potilas arvioi kipua suullisesti (0–10) tai 10 cm:n viivaimella13. Jotkin tutkimukset ovat raportoineet 2PT/Epi:hen liittyvien VAS-pisteiden olevan yli 5 ja jopa 8,5 ensimmäisenä synnytyksen jälkeisenä päivänä7,9,12. Lisäksi on osoitettu, että iatrogeeniset tai spontaanit perineaaliset repeämät liittyvät päivittäisten toimintojen, kuten istumisen, kävelyn, virtsaamisen ja suolen liikkeiden häiriintään14-19. Jotkut ovat raportoineet, että yli 55 % naisista, joilla oli 2PT/Epi, koki häiriöitä ainakin yhteen päivittäiseen toimintaan, jonka katsottiin johtuvan perineaalikivusta7, ja toiset ovat osoittaneet, että 45–75 % naisista, joilla oli 2PT/Epi, valittivat vähintään kohtalaista kipua. kipu istuessa tai liikkuessa10. 2PT/Epi:hen liittyvän perineaalikivun havaittiin myös häiritsevän imettämistä, ja asianmukaisella kivunlievityksellä havaittiin olevan suotuisa vaikutus tähän asiaan14-16. Lisäksi välittömän synnytyksen jälkeisen ajanjakson akuutin kivun havaittiin liittyvän suurempaan jatkuvaan kivun riskiin 8 viikkoa synnytyksen jälkeen sekä synnytyksen jälkeisen masennuksen kehittymiseen7. Kirjoittajat olettivat, että akuutin kivun vakavuus ei ole vain merkki jatkuvan kivun kehittymiselle, vaan sillä on myös rooli akuutin ja kroonisen kivun siirtymisen plastisuuspatofysiologiassa.

Kivunlievitys - nykyinen käytäntö

Kuten todettiin, perineaalirepeämä korjataan ja ommellaan yleensä käyttämällä olemassa olevaa epiduraalipuudutusta, jota käytettiin synnytyksessä. Kun epiduraalipuudutus häviää, naiset kokevat todennäköisesti välilihan kipua, pääasiassa ensimmäisten 24 tunnin aikana synnytyksen jälkeen. Useissa tutkimuksissa on tarkasteltu erilaisten kipulääkkeiden, mukaan lukien suun tai peräsuolen kautta annettavien kipulääkkeiden, ei-farmakologisten menetelmien ja paikallispuudutteiden etuja20-25. Useimmissa laitoksissa suun kautta otettavia kipulääkkeitä tarjotaan joko ennalta sovitun analgeettisen suunnitelman mukaan tai potilaan pyynnöstä.

Huolimatta pyrkimyksistä lievittää perineaalista kipua, nykyisillä hyväksyttävillä kivunhallintamenetelmillä on useita rajoituksia. Ensinnäkin systemaattisten lääkkeiden käyttö paikallisen kivun hoitamiseksi voi aiheuttaa sivuvaikutuksia, eikä se pysty kohdistamaan tiettyä kipua toisaalta. Toiseksi monet naiset ovat huolissaan systeemisten lääkkeiden käytöstä imetyksen yhteydessä, huolimatta hoitohenkilökunnan vakuuttamisesta. Paikallisesti käytettyjen anestesia-aineiden ei osoitettu lievittävän synnytyksen jälkeistä perineaalirepeämistä, ja peräsuolen kivunlievitystä tutkittiin vain yksittäisenä aineena lumelääkkeeseen verrattuna, eikä yleisten kivunhallintamenetelmien lisänä, joten ylivoimaisuutta ei osoitettu.

Sunnybrook Health Sciences Centressä otetaan käyttöön potilaspyyntökohtainen protokolla, joka sisältää asetaminofeenin (suun kautta, 1000 mg 6 tunnin välein, PRN) ja naprokseenin (suun kautta, 400 mg 6 tunnin välein, PRN). Lisäksi potilaat voivat pyytää paikallista 4-prosenttista lidokaiiniliuosta ja oraalista oksikodonia 5-10 mg joka 4. tunti (jopa 40 mg/vrk imettäville äideille).

1.2. Hypoteesi

Pitkävaikutteisen paikallispuudutuksen ruiskuttaminen 2PT/Epi:n reunoihin ennen ompelemista naisille, jotka ovat synnyttäneet epiduraalipuudutuksessa, tarjoaa pidempään ja tehokkaamman kivunlievityksen verrattuna yleiseen käytäntöön olla käyttämättä paikallispuudutteita.

1.3. Tutkimuskysymykset

1.3.1. Ensisijainen tutkimuskysymys

Ensisijainen tutkimuskysymys käsittelee PICOT-tekniikkaa käyttäen tutkimuksen viittä pääasiaa: populaatio, interventio, vertailu, tulos ja aika.

P: Naisilla, jotka ovat synnyttäneet vaginaalisesti epiduraalipuudutuksessa ja joille on tehty episiotomia tai 2. asteen perineaalirepeämä, I: Onko paikallinen bupivakaiiniinjektio 2PT/Epi C:n reunoille verrattuna nykyiseen käytäntöön, jossa ei analgeetti O: lisää tai vähentää perineaalikipua T: 6 tuntia viimeisen epiduraaliboluksen jälkeen?

1.3.2. Muita tutkimuskysymyksiä

Naisilla, jotka ovat synnyttäneet epiduraalipuudutuksessa ja joilla on ollut episiotomia tai 2. asteen repeämä, paikallinen bupivakaiiniinjektio 2PT/Epi:n reunoihin verrattuna siihen, ettei analgeettinen vaikutus lisääntynyt tai laskenut

• Aika ensimmäiseen kävelyyn (sängystä nouseminen kaiken toiminnan ajaksi).
• Aika ensimmäiseen kipulääkkeeseen.
• Analgeettien määrä 24 tunnin aikana viimeisen epiduraaliboluksen jälkeen.
• Perineaalikipu 12 ja 24 tunnin (± 30 minuutin) kohdalla viimeisen epiduraaliboluksen jälkeen.
• Vakavin perineaalinen kipu levossa ensimmäisten 12 ja 24 tunnin aikana viimeisen epiduraaliboluksen jälkeen.
• Vakavin perineaalikipu istuessa ensimmäisten 12 ja 24 tunnin aikana viimeisen epiduraaliboluksen jälkeen.
• Vakavin perineaalikipu kävelyn ja imetyksen aikana ensimmäisten 12 ja 24 tunnin aikana viimeisen epiduraaliboluksen jälkeen.
• Vakavin perineaalinen kipu imetyksen aikana ensimmäisten 12 ja 24 tunnin aikana viimeisen epiduraaliboluksen jälkeen.
• Vakavin perineaalinen kipu levossa, istuessa, kävellessä ja imetyksen aikana ensimmäisten 12 ja 24 tunnin aikana viimeisen epiduraaliboluksen jälkeen.

1.4. Hypoteesia tukeva näyttö

Mahdollinen interventio - paikallinen tunkeutuminen kirurgiseen haavaan paikallispuudutteilla

Paikallispuudutusaineita on käytetty multimodaalisissa anestesiahoitoissa vähentämään leikkauksen jälkeisen analgesian tarvetta, pääasiassa opioideja26. Useat raportit ovat osoittaneet anestesia-aineiden paikallisen tunkeutumisen tehokkuuden kirurgisissa haavoissa. Jotkut ovat havainneet alenemista sekä leikkauksen jälkeisessä analgesian käytössä että VAS-pisteissä, kun taas jotkut raportoivat vaatimattomampia tuloksia27-33.

Välikalvon haavaumien paikallinen infiltraatio paikallispuudutuksella tai suolaliuoksella

Kahdessa tutkimuksessa on tutkittu perineaalisen repeämän infiltraatiota ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä pidempivaikutteisen kivun lievittämiseksi, kun epiduraalipuudutus häviää.

Ensimmäinen, Khan ja Lilford, juontaa juurensa 198734. Tutkimuksessaan he vertasivat kolmea episiotomiasta tehtyä naisten ryhmää (50 naista kussakin ryhmässä): ryhmällä 1 oli epiduraalipuudutus, ryhmällä 2 epiduraalipuudutus ja paikallinen suolaliuoksen infiltraatio ja ryhmällä 3 ei ollut epiduraalipuudutusta, ja he saivat lignokaiinia ennen episiotomian ompelua. Ne suljettiin pois naiset, joilla oli suuria välikalvorepeämiä, laajennetut episiotomiat tai kolmannen asteen välikalvon repeämät. He ovat havainneet, että sekä ryhmällä 2 että 3 oli alhaisemmat kipupisteet 1. päivänä synnytyksen jälkeen ja että ryhmällä 2 (epiduraali + suolaliuos) oli alhaisimmat kipupisteet. He päättelivät, että tunkeutuneiden aineiden aiheuttama keinotekoinen turvotus (riippumatta siitä, mikä tekijä) mukautuu tulehdukselliseen turvotusvasteeseen, mikä estää kudoksen puristumisen ompeleilla ja estää siitä aiheutuvan kivun. Tällä tutkimuksella oli joitain rajoituksia, koska se ei ollut sokaissut, se sulki pois välikalvon repeämät, se tehtiin kolme vuosikymmentä sitten, kun käytännöt olivat erilaiset, eikä siinä voitu hallita erilaisia ​​hämmennystä.

Toinen raportti on uudempi, mutta vain potilaat, joilla oli episiotomia, olivat mukana35. Tässä kaksoissokkoutetussa satunnaistetussa prospektiivitutkimuksessa infiltraatio 15 ml:lla 0,75 % ropivakaiinia, 1 % lidokaiinia tai suolaliuosta suoritettiin välittömästi ennen välikalvon korjauksen aloittamista. Mukana oli yhteensä 154 potilasta. Kirjoittajat eivät havainneet eroja ensimmäisen oraalisen analgeetin pyynnön tai kipupisteiden välillä ensimmäisten 24 tunnin aikana synnytyksen jälkeen. Vaikka tässä tutkimuksessa käytettiinkin tarkoituksenmukaisempaa metodologiaa, siinä ei verrattu potilaita yleiseen käytäntöön (eli tunkeutumatta aineisiin), se sisälsi vain naiset, joilla oli episiotomia, ja sulki pois naiset, joilla oli leikkaus emätinsynnytykset, eikä siinä raportoitu emättimen tehosta. opiskella.

Bupivakaiini

Bupivakaiinihydrokloridi on 2-piperidiinikarboksamidi, 1-butyyli-N-(2,6-dimetyylifenyyli)monohydrokloridi, monohydraatti, valkoinen kiteinen jauhe, joka liukenee vapaasti 95-prosenttiseen etanoliin, liukenee veteen ja liukenee hieman kloroformiin tai asetoniin. Sitä on saatavana steriileinä isotonisina liuoksina adrenaliinin kanssa ja ilman sitä (bitartraattina) 1:200 000 injektiota varten paikallisen infiltraation, ääreishermon salpauksen sekä kaudaalisen ja lannerangan epiduraalikatkosten kautta. Se on kemiallisesti ja farmakologisesti sukua paikallispuuduteille ja kemiallisesti lidokaiinille.

Bupivakaiinihydrokloridin vaikutus alkaa nopeasti ja anestesia on pitkäkestoinen. Anestesian kesto on huomattavasti pidempi bupivakaiinihydrokloridilla kuin millään muulla yleisesti käytetyllä paikallispuudutuksella. On myös havaittu, että on olemassa analgesiajakso, joka jatkuu sensaatioiden palautumisen jälkeen, jolloin voimakkaiden kipulääkkeiden tarve vähenee. Bupivakaiinihydrokloridin puoliintumisaika aikuisilla on 2,7 tuntia36. Bupivakaiini valittiin tähän tutkimukseen, koska se on pitkävaikutteinen37 ja todennäköisesti lievittää kipua epiduraalikivun lievityksen jälkeen.

Miten tutkimuksesta saatua tietoa käytetään? Jos ehdotettu hypoteesi todistetaan, voidaan naisille tarjota parempaa kivunhallintaa ja parantaa synnytyksen jälkeisen hoidon laatua. Lisäksi synnytyksen jälkeisen perineaalikivun lievitys mahdollistaa sen, että naiset voivat paremmin huolehtia jälkeläisistään.

Ehdotettu oikeudenkäynti

2.1. Ehdotettu kokeilusuunnittelu

Ehdotettu tutkimus on kaksikätinen, satunnaistettu, yksinaamioinen, kontrolloitu tutkimus

2.2. Suunnitellut interventiot

2.2.1. Satunnaistaminen

Kun nainen on antanut suostumuksensa tulla tutkimukseen, kelpoisuus on vahvistettava. Kun kelpoisuus on vahvistettu, naiset satunnaistetaan tutkimukseen käyttämällä tietokoneella luotua sekvenssiä ja suljettuja kirjekuoria johonkin kolmesta tutkimushaarasta: bupivakaiiniinjektio tai valeinjektio nykyisen hoidon mukaan.

2.2.2. Kaikki tutkimukseen osallistuneet

Ennen interventiolääkkeen pistämistä potilasta pyydetään painamaan epiduraalikivunlievityksen boluspainiketta; tämän tapahtuman aika kirjataan. 2PT/Epi:n pituus mitataan senttimetreinä ja dokumentoidaan. Haava ommellaan 2-0 Caprosyn-ompeleella. Ihon sulkemiseen käytetään ihonalaisia ​​ompeleita.

2.2.3. Bupivakaiini käsi

2PT/Epi:n reunat infiltroidaan 10 ml:lla bupivakaiinia 0,5 % + epinefriiniä 50 mikrogrammaa ennen ompeleen asettamista.

2.2.4. Ohjausvarsi

Valeinjektio tehdään ruiskulla, joka on täytetty 10 ml:lla 0,9 % NaCl:a, mutta nestettä ei ruiskuteta haavan reunoihin, vaan se heitetään pois. Valeinjektio kestää vähintään 10 sekuntia.

2.3. Menetelmät puolueellisuudesta suojautumiseen

Satunnaistaminen tehdään tietokoneohjelmistolla. Potilaita ja heidän seuralaisiaan pyydetään olemaan tarkkailematta injektioprosessia. Perineaalin korjauksen suorittava lääkäri valmistelee injektion potilaan huoneen ulkopuolella. Hoitohenkilökunta, joka on suoraan mukana potilaiden hoidossa, on naamioitu määrättyyn käsivarteen.

2.4. Suunnitellut sisällyttäminen/poissulkemiskriteerit

2.4.1. Sisällyttämiskriteerit

• Äidin ikä > 18 vuotta
• Raskausikä ≥ 34 raskausviikkoa
• Emättimen synnytys
• Välikalvon repeämä (2PT/Epi)
• Tehokas epiduraalipuudutus
• Ei tunnettua yliherkkyyttä bupivakaiinille tai aminoamidipuudutusaineille

2.4.2. Poissulkemiskriteerit

• Kroonisen kipuoireyhtymän sairaushistoria
• Synnytyksen sisäinen morfiinin käyttö

2.5. Hoitojakson kesto Hoito annetaan kerta-annoksena. Seuranta kestää 24 tuntia viimeisen bolusannoksen jälkeen.

2.6. Ensisijainen tulos ja muut tulokset

2.6.1. Ensisijainen tulos

Ensisijainen tulos on niiden naisten osuus bupivakaiinihaarassa ja ei analgeettisessa ryhmässä, joiden numeerinen arviointiasteikko (NRS) on ≤ 4 6 tunnin (±30 minuutin) kuluttua viimeisen epiduraaliboluksen jälkeen.

Numeerinen luokitusasteikko (NRS)

Kivun NRS on yksiulotteinen kivun voimakkuuden mitta aikuisilla. Se on visuaalisen analogisen asteikon (VAS) segmentoitu numeerinen versio, jossa vastaaja valitsee kokonaisluvun (0-10 kokonaislukua), joka parhaiten kuvaa hänen kipunsa voimakkuutta. NRS on ankkuroitu termeillä, jotka kuvaavat kivun vaikeusastetta äärimmäisiä, 0 edustaa yhtä kivun ääripäätä (esim. "ei kipua") ja 10 edustaa toista äärimmäistä kipua (esim. "kipu niin paha kuin voit kuvitella" ja "pahin kuviteltavissa oleva kipu". ). Numero, jonka vastaaja merkitsee asteikolla arvioidakseen kivun voimakkuutta, kirjataan. Pisteet vaihtelevat 0-1013.

Visual Analog Scale (VAS)

Kipu VAS on jatkuva asteikko, joka koostuu vaaka- tai pystysuorasta viivasta, joka on yleensä 10 senttimetriä (100 mm) pitkä ja joka on ankkuroitu kahteen sanalliseen kuvaajaan, yksi kutakin äärimmäistä oiretta kohden. Vastaajaa pyydetään asettamaan viiva kohtisuoraan VAS-viivaa vastaan ​​kohtaan, joka edustaa hänen kivun voimakkuutta. Pistemäärä määritetään mittaamalla etäisyys (mm) 10 cm:n viivalta "ei kipua" ankkurin ja potilaan merkin välillä, jolloin saadaan pisteet 0-100 (mm) tai 0-10 (cm). Korkeampi pistemäärä tarkoittaa suurempaa kivun voimakkuutta. Leikkauksen jälkeisten potilaiden kipu-VAS-pisteiden jakautumisen perusteella on suositeltu seuraavia leikkauspisteitä kipu-VAS:iin: ei kipua (0-4 mm), lievä kipu (5-44 mm), kohtalainen kipu (45-74 mm) ja voimakas kipu (75-100 mm). Ei vaadita muuta koulutusta kuin kyky käyttää viivainta etäisyyden mittaamiseen pistemäärän määrittämiseksi13.

2.6.3. Muut tulokset

Seuraavat ovat muut tulokset, joita verrataan kolmen interventiohaaran kesken:

• Aika ensimmäiseen kävelyyn (sängystä nousemiseen).
• Aika ensimmäiseen kipulääkkeeseen.
• Ylimääräisten kipulääkkeiden annostelu ensimmäisten 24 tunnin aikana viimeisen epiduraaliboluksen jälkeen.
• NRS 12 ja 24 tuntia (± 30 minuuttia) viimeisen epiduraaliboluksen jälkeen.
• Korkein NRS levossa ensimmäisten 12 ja 24 tunnin aikana viimeisen epiduraaliboluksen jälkeen.
• Korkein NRS istuessa ensimmäisten 12 ja 24 tunnin aikana viimeisen epiduraaliboluksen jälkeen.
• Korkein NRS kävellessä ensimmäisten 12 ja 24 tunnin aikana viimeisen epiduraaliboluksen jälkeen.
• Korkein NRS imetyksen aikana ensimmäisten 12 ja 24 tunnin aikana viimeisen epiduraaliboluksen jälkeen.

2.7. Otoskoko ja suunniteltu rekrytointiaste

Ryhmänäytteen koot 323 ryhmässä 1 ja 323 ryhmässä kaksi saavuttavat 80 % tehon havaitakseen eron ryhmän suhteiden välillä -0,0990 (30 %:n vähennys). Osuuden ryhmässä yksi (hoitoryhmä) oletetaan olevan 0,3300 nollahypoteesissa ja 0,2310 vaihtoehtoisessa hypoteesissa. Osuus ryhmässä kaksi (kontrolliryhmä) on 0,3300. Käytetty testitilasto on kaksipuolinen Z-testi yhdistetyllä varianssilla. Testin merkitsevyystasoksi asetettiin 0,0500.

Jotta seurannasta aiheutuisi 10 %:n menetys, otoskoko kasvatetaan 355:een ryhmää kohden. Tämä johtaa yhteensä 710 otoskoon kahdelle haaralle. Laskelma suoritettiin käyttämällä PASS-versiota 12 (Hintze, J. (2014). NCSS, LLC. Kaysville, Utah).

2.8. Analyysisuunnitelma

2.8.1. Väliaikainen analyysi

Tehon välianalyysi (ensisijainen tulos) suunnitellaan, kun 50 %:lla kaikista koehenkilöistä on tulostiedot saatavilla. Lanin ja DeMetsin ryhmäsekvenssimenetelmää käytetään luonnehtimaan tyypin I virheen kulumisnopeutta, kun kulutusfunktio on O'Brien-Flemingin raja. Nimellinen alfataso välianalyysissä (50 % osallistujista) on 0,0031 ja loppuanalyysissä (100 %) 0,049. Lisäksi tehdään hyödyttömyysanalyysi, jossa lasketaan todennäköisyys saada merkittävä tulos tutkimuksen lopussa aineiston tämänhetkisen trendin, nolla- ja vaihtoehtoisten hypoteesien perusteella.

2.8.2. Lopullinen analyysi

Kuvaavat tilastot lasketaan kaikista kiinnostavista muuttujista. Jatkuvat mittaukset, kuten ikä, lasketaan yhteen keskiarvojen ja keskihajonnan avulla, kun taas kategorisista mittauksista lasketaan ja prosentteina.

Ensisijaista tulosta, naisten osuutta, joilla on NRS≥4, verrataan käsien välillä käyttämällä mittasuhteiden testejä.

Toissijaista tulosta verrataan käsivarsien välillä khin neliötesteillä (tai Fisherin tarkoilla testeillä, jos solumäärä on alhainen).

Loput tulosmittaukset, kuten aika ensimmäiseen kävelyyn, ovat jatkuvia tai intervallimittauksia. Nämä arvioidaan t-testeillä tai Wilcoxonin ranksusummatesteillä, jos kyseessä on epänormaalisti jakautunut data.

Kaikki analyysit suoritetaan käyttämällä SAS-versiota 9.4 (SAS Institute, Cary, NC, USA).