Étude sur l'infiltration locale périnéale (PLIS)

La nécessité du procès

1.1. Arrière-plan

Le traumatisme périnéal lors de l'accouchement peut être iatrogène (épisiotomie) ou spontané (déchirure périnéale). Une blessure au premier degré implique uniquement la peau périnéale, tandis qu'une déchirure périnéale au 2e degré (2PT) implique également les muscles périnéaux1,2. Une déchirure au 3e degré implique le sphincter anal, et une déchirure au 4e degré implique l'ensemble du complexe du sphincter anal (sphincters anaux externes et internes) et l'épithélium anal1,2. Une épisiotomie (Epi) est généralement pratiquée de manière médio-latérale ou latérale et est considérée comme une lacération du 2e degré par définition. La morbidité associée à une lésion obstétricale du sphincter anal (déchirure périnéale du 3e ou 4e degré) est considérablement plus élevée que dans le cas d'une déchirure du 1er ou du 2e degré1,2.

La réparation d'une déchirure périnéale peut être effectuée en utilisant l'anesthésie péridurale qui a été utilisée lors de l'accouchement, sans analgésie supplémentaire. Si le patient est accouché sans anesthésie péridurale, un agent anesthésique local à action brève, tel que la lidocaïne, peut être infiltré sur les bords de la plaie avant la suture.

Portée du problème Le nombre annuel d'accouchements au Canada approche les 390 000, dont plus de 145 000 devraient avoir lieu en Ontario3. Il a été signalé qu'environ 70 % des accouchements en Ontario sont des accouchements vaginaux4. Les épisiotomies surviennent dans environ 20 % des accouchements par voie basse, 50 % d'entre eux présentant une déchirure périnéale du 1er ou du 2e degré et 3,2 % des accouchements par voie basse se compliquent d'une déchirure périnéale du 3e ou du 4e degré4,5.

Douleur et morbidité associées aux lacérations périnéales De nombreuses études ont porté sur la douleur et la morbidité à court et à long terme associées aux lacérations périnéales. Alors que les nombres varient selon les pratiques locales et les différences culturelles et ethniques, la plupart s'accordent à dire que les traumatismes périnéaux sont une source majeure de douleur et de morbidité6-12. La plupart des études ont rapporté des scores sur l'échelle d'évaluation numérique (NRS) ou l'échelle visuelle analogique (EVA) dans lesquels la douleur est classée par le patient verbalement (de 0 à 10) ou sur une règle de 10 cm13, respectivement. Certaines des études ont rapporté des scores VAS associés à 2PT/Epi de plus de 5, et jusqu'à 8,5, le premier jour post-partum7,9,12. De plus, il a été démontré que les lacérations périnéales, iatrogènes ou spontanées, sont associées à une interférence avec les activités quotidiennes telles que la position assise, la marche, la miction et les selles14-19. Certains ont rapporté que plus de 55 % des femmes atteintes de 2PT/Epi ont subi une interférence avec au moins une activité quotidienne attribuée à une douleur périnéale7, et d'autres ont montré qu'entre 45 et 75 % des femmes atteintes de 2PT/Epi se plaignaient d'au moins une douleur modérée. douleur en position assise ou en mouvement10. La douleur périnéale associée au 2PT/Epi s'est également avérée interférer avec l'allaitement, et une analgésie appropriée s'est avérée avoir un effet bénéfique sur cette question14-16. De plus, la douleur aiguë pendant la période post-partum immédiate s'est avérée associée à un risque plus élevé de douleur persistante 8 semaines après l'accouchement, ainsi qu'au développement d'une dépression post-partum7. Les auteurs ont émis l'hypothèse que la sévérité de la douleur aiguë n'est pas seulement un marqueur du développement de la douleur persistante, mais joue également un rôle dans la physiopathologie de la plasticité de la transition de la douleur aiguë à chronique.

Soulagement de la douleur - pratique actuelle

Comme indiqué, la déchirure périnéale est généralement réparée et suturée à l'aide de l'anesthésie péridurale préexistante qui a été utilisée pour l'accouchement. Une fois l'anesthésie péridurale passée, les femmes ressentiront probablement des douleurs périnéales, principalement au cours des premières 24 heures après l'accouchement. Plusieurs études ont examiné les avantages de différents régimes analgésiques, y compris les analgésiques oraux ou rectaux, les méthodes non pharmacologiques et les anesthésiques topiques20-25. Dans la plupart des établissements, des analgésiques oraux sont fournis, que ce soit dans le cadre d'un plan analgésique préprogrammé ou à la demande du patient.

Malgré les efforts déployés pour soulager la douleur périnéale, les protocoles actuels de gestion de la douleur acceptables présentent plusieurs limites. Premièrement, l'utilisation systématique de médicaments pour traiter la douleur locale peut induire des effets secondaires et ne pas cibler la douleur spécifique de l'autre. Deuxièmement, de nombreuses femmes ont des inquiétudes concernant l'utilisation de médicaments systémiques avec l'allaitement, malgré les assurances du personnel médical. Il n'a pas été prouvé que les anesthésiques appliqués localement atténuaient les déchirures périnéales post-partum, et l'analgésie rectale n'a été étudiée qu'en tant qu'agent unique par rapport au placebo, et non en complément des protocoles de gestion de la douleur couramment utilisés, donc aucune supériorité n'a été démontrée.

Au Sunnybrook Health Sciences Centre), un protocole de demande par patient est institué, qui comprend l'acétaminophène (oral, 1000 mg toutes les 6 heures, PRN) et le naproxène (oral, 400 mg toutes les 6 heures, PRN). De plus, les patients peuvent demander une solution topique de lidocaïne à 4 % et de l'oxycodone orale 5 à 10 mg toutes les 4 heures (jusqu'à 40 mg/jour chez les mères qui allaitent).

1.2. Hypothèse

L'injection d'un anesthésique local à action prolongée dans les bords du 2PT/Epi, avant la suture, chez les femmes qui ont eu un accouchement vaginal avec une anesthésie péridurale, procurera un soulagement de la douleur plus long et plus efficace par rapport à la pratique courante consistant à ne pas utiliser d'anesthésiques locaux.

1.3. Questions de recherche

1.3.1. Question de recherche principale

En utilisant la technique PICOT, la question de recherche principale porte sur cinq aspects principaux de l'essai : population, intervention, comparaison, résultat et durée.

P : Chez les femmes ayant accouché par voie basse sous anesthésie péridurale et ayant subi une épisiotomie ou une déchirure périnéale au 2ème degré, I : Est-ce que l'injection locale de bupivacaïne sur les bords de 2PT/Epi C : par rapport à une pratique actuelle de non antalgique O : augmente ou diminue la douleur périnéale T : 6 heures après le dernier bolus péridural ?

1.3.2. Autres questions de recherche

Chez les femmes qui ont eu un accouchement par voie basse sous anesthésie péridurale et qui ont subi une épisiotomie ou une déchirure au 2e degré, l'injection locale de bupivacaïne sur les bords de 2PT/Epi par rapport à l'absence d'analgésique augmente-t-elle ou diminue-t-elle

• Temps de la première marche (sortir du lit pour toute activité).
• Délai de la première administration d'analgésique.
• Nombre d'administrations d'analgésiques au cours des 24 heures suivant le dernier bolus péridural.
• Douleur périnéale à 12 et 24 heures (±30 minutes) après le dernier bolus péridural.
• Douleur périnéale la plus intense au repos pendant les 12 et 24 premières heures après le dernier bolus épidural.
• Douleur périnéale la plus intense en position assise pendant les 12 et 24 premières heures après le dernier bolus épidural.
• Douleur périnéale la plus intense lors de la marche et de l'allaitement au cours des 12 et 24 premières heures après le dernier bolus épidural.
• Douleur périnéale la plus intense pendant l'allaitement au cours des 12 et 24 premières heures après le dernier bolus épidural.
• Douleur périnéale la plus sévère au repos, en position assise, en marchant et en allaitant pendant les 12 et 24 premières heures après le dernier bolus épidural.

1.4. Preuve à l'appui de l'hypothèse

Intervention potentielle - infiltration locale de la plaie chirurgicale avec des anesthésiques locaux

Les anesthésiques locaux ont été utilisés dans les régimes d'anesthésie multimodale afin de réduire le besoin d'analgésie postopératoire, principalement des opioïdes26. Plusieurs rapports ont démontré l'efficacité de l'infiltration locale d'anesthésiques dans les plaies chirurgicales. Certains ont constaté des réductions à la fois de l'utilisation de l'analgésie postopératoire et des scores EVA, tandis que d'autres ont rapporté des résultats plus modestes27-33.

Infiltration locale des lacérations périnéales avec un anesthésique local ou une solution saline

Deux études ont examiné l'infiltration de la lacération périnéale comme mesure préventive pour fournir un soulagement de la douleur à action plus longue une fois que l'anesthésie péridurale s'estompe.

La première, de Khan et Lilford, remonte à 198734. Dans leur étude, ils ont comparé trois groupes de femmes avec des épisiotomies (50 femmes dans chaque groupe) : le groupe 1 a eu une anesthésie péridurale, le groupe 2 a eu une anesthésie péridurale et une infiltration locale de solution saline, et le groupe 3 n'a pas eu d'anesthésie péridurale et a reçu lidocaïne avant suture de l'épisiotomie. Ils ont exclu les femmes présentant de grandes déchirures périnéales, des épisiotomies étendues ou des déchirures périnéales du troisième degré. Ils ont constaté que les groupes 2 et 3 avaient des scores de douleur plus faibles le jour 1 post-partum, et que le groupe 2 (péridurale + solution saline) avait les scores de douleur les plus bas. Ils ont conclu que le gonflement artificiel induit par les agents infiltrés (quel qu'en soit l'agent) accommode la réponse œdémateuse inflammatoire, empêchant ainsi la compression du tissu par les sutures, et prévenant la douleur qui en résulte. Cette étude avait certaines limites en ce sens qu'elle n'était pas en aveugle, qu'elle excluait les déchirures périnéales, qu'elle avait été réalisée il y a trois décennies lorsque les pratiques étaient différentes et qu'elle ne contrôlait pas les différents facteurs de confusion.

Le deuxième rapport est plus récent, mais seuls les patients épisiotomisés ont été inclus35. Dans cette étude prospective randomisée en double aveugle, une infiltration avec 15 ml de ropivacaïne à 0,75 %, de lidocaïne à 1 % ou de solution saline a été réalisée immédiatement avant le début de la réparation périnéale. Au total, 154 patients ont été inclus. Les auteurs n'ont trouvé aucune différence entre le délai avant la première demande d'analgésique oral ou les scores de douleur au cours des premières 24 heures post-partum. Pourtant, bien que cette étude ait utilisé une méthodologie plus adéquate, elle n'a pas comparé les patientes à la pratique courante (qui consiste à n'infiltrer aucun agent), elle n'a inclus que les femmes avec des épisiotomies et a exclu les femmes avec des accouchements vaginaux opératoires, et n'a pas rapporté la puissance du étude.

Bupivacaïne

Le chlorhydrate de bupivacaïne est du 2-pipéridinecarboxamide, du 1-butyl-N-(2,6-diméthylphényl)-monochlorhydrate, monohydraté, une poudre cristalline blanche librement soluble dans l'éthanol à 95 %, soluble dans l'eau et légèrement soluble dans le chloroforme ou l'acétone. Il est disponible en solutions isotoniques stériles avec et sans épinéphrine (sous forme de bitartrate) 1:200 000 pour injection par infiltration locale, bloc nerveux périphérique et blocs périduraux caudaux et lombaires. Il est chimiquement et pharmacologiquement apparenté aux anesthésiques locaux aminoacylés et chimiquement apparenté à la lidocaïne.

Le début d'action du chlorhydrate de bupivacaïne est rapide et l'anesthésie dure longtemps. La durée de l'anesthésie est significativement plus longue avec le chlorhydrate de bupivacaïne qu'avec tout autre anesthésique local couramment utilisé. Il a également été noté qu'il existe une période d'analgésie qui persiste après le retour de la sensation, période pendant laquelle le besoin d'analgésiques puissants est réduit. La demi-vie du chlorhydrate de bupivacaïne chez l'adulte est de 2,7 heures36. La bupivacaïne a été choisie pour les besoins de cette étude car elle a une longue durée d'action37 et est susceptible de soulager la douleur une fois que l'analgésie péridurale s'est calmée.

Comment les informations de l'étude seront-elles utilisées ? Si l'hypothèse proposée est prouvée, une meilleure prise en charge de la douleur pourrait être proposée aux femmes et améliorer la qualité des soins post-partum. De plus, l'atténuation des douleurs périnéales post-partum permettra aux femmes de mieux prendre soin de leur progéniture.

Le procès proposé

2.1. Conception d'essai proposée

L'essai proposé sera un essai contrôlé à deux bras, randomisé, à simple insu

2.2. Interventions planifiées

2.2.1. Randomisation

Une fois qu'une femme a consenti à être considérée pour l'essai, son admissibilité doit être confirmée. Une fois l'éligibilité confirmée, les femmes seront randomisées dans l'étude à l'aide d'une séquence générée par ordinateur et d'enveloppes scellées dans l'un des trois bras de l'étude : injection de bupivacaïne ou injection fictive pour refléter les soins actuels.

2.2.2. Tous les participants à l'étude

Avant l'injection du médicament d'intervention, le patient sera invité à appuyer sur le bouton bolus de l'analgésie péridurale ; l'heure à laquelle cela se produit sera enregistrée. La longueur du 2PT/Epi sera mesurée en centimètres et documentée. La lacération sera suturée à l'aide d'une suture Caprosyn 2-0. Des sutures sous-cutanées seront utilisées pour la fermeture de la peau.

2.2.3. Bras bupivacaïne

Les bords du 2PT/Epi seront infiltrés avec 10 ml de bupivacaïne 0,5 % + épinéphrine 50 mcg avant la mise en place de la suture.

2.2.4. Bras de commande

L'injection simulée se fera à l'aide d'une seringue remplie de 10 ml de NaCl 0,9 %, mais le liquide ne sera pas injecté sur les bords de la lacération mais jeté. L'injection fictive ne durera pas moins de 10 secondes.

2.3. Méthodes de protection contre les préjugés

La randomisation se fera à l'aide d'un logiciel informatique. Il sera demandé aux patients et à leurs accompagnateurs de ne pas observer le processus d'injection. Le médecin effectuant la réparation périnéale préparera l'injection en dehors de la chambre du patient. Le personnel soignant qui sera directement impliqué dans la prise en charge des patients sera masqué au bras assigné.

2.4. Critères d'inclusion/exclusion prévus

2.4.1. Critère d'intégration

• Âge maternel > 18 ans
• Âge gestationnel ≥ 34 semaines de gestation
• Accouchement vaginal
• Lacération périnéale (2PT/Epi)
• Anesthésie péridurale efficace
• Aucune hypersensibilité connue à la bupivacaïne ou aux anesthésiques amino-amides

2.4.2. Critère d'exclusion

• Antécédents médicaux d'un syndrome de douleur chronique
• Utilisation intrapartum de morphine

2.5. Durée de la période de traitement Le traitement sera administré en une dose unique. Le suivi aura lieu pendant 24 heures après le dernier bolus.

2.6. Résultat principal et autres résultats

2.6.1. Résultat primaire

Le critère de jugement principal sera la proportion de femmes dans le bras bupivacaïne et le bras sans analgésique qui ont un score sur l'échelle d'évaluation numérique (NRS) ≤ 4 à 6 heures (± 30 minutes) après le dernier bolus épidural.

Échelle de notation numérique (NRS)

L'ENR pour la douleur est une mesure unidimensionnelle de l'intensité de la douleur chez l'adulte. Il s'agit d'une version numérique segmentée de l'échelle visuelle analogique (EVA) dans laquelle un répondant sélectionne un nombre entier (0-10 entiers) qui reflète le mieux l'intensité de sa douleur. Le NRS est ancré par des termes décrivant les extrêmes de la gravité de la douleur, 0 représentant un extrême de la douleur (par exemple, "pas de douleur") et 10 représentant l'autre extrême de la douleur (par exemple, "la douleur la plus intense que vous puissiez imaginer" et "la pire douleur imaginable" ). Le nombre que le répondant indique sur l'échelle pour évaluer l'intensité de sa douleur est enregistré. Les scores vont de 0 à 1013.

Échelle visuelle analogique (EVA)

L'EVA de la douleur est une échelle continue composée d'une ligne horizontale ou verticale, généralement de 10 centimètres (100 mm) de longueur, ancrée par 2 descripteurs verbaux, un pour chaque extrême de symptôme. Le répondant est invité à placer une ligne perpendiculaire à la ligne VAS au point qui représente l'intensité de sa douleur. Le score est déterminé en mesurant la distance (mm) sur la ligne de 10 cm entre l'ancre "pas de douleur" et la marque du patient, fournissant une gamme de scores de 0-100 (mm) ou 0-10 (cm). Un score plus élevé indique une plus grande intensité de la douleur. Sur la base de la distribution des scores EVA de la douleur chez les patients post-chirurgicaux, les points de coupure suivants sur l'EVA de la douleur ont été recommandés : aucune douleur (0-4 mm), douleur légère (5-44 mm), douleur modérée (45-74 mm) , et douleur intense (75-100 mm). Aucune formation n'est requise autre que la capacité d'utiliser une règle pour mesurer la distance afin de déterminer un score13.

2.6.3. Autres résultats

Voici les autres résultats qui seront comparés entre les trois bras d'intervention :

• Temps de la première marche (sortir du lit).
• Délai de la première administration d'analgésique.
• Nombre d'administrations d'analgésiques supplémentaires dans les 24 premières heures après le dernier bolus péridural.
• NRS à 12 et 24 heures (±30 minutes) après le dernier bolus épidural.
• NRS le plus élevé au repos pendant les 12 et 24 premières heures après le dernier bolus épidural.
• NRS le plus élevé en position assise pendant les 12 et 24 premières heures après le dernier bolus épidural.
• NRS le plus élevé pendant la marche pendant les 12 et 24 premières heures après le dernier bolus épidural.
• NRS le plus élevé pendant l'allaitement pendant les 12 et 24 premières heures après le dernier bolus épidural.

2.7. Taille de l'échantillon et taux de recrutement prévu

Les tailles d'échantillon de groupe de 323 dans le groupe un et de 323 dans le groupe deux atteignent une puissance de 80 % pour détecter une différence entre les proportions de groupe de -0,0990 (réduction de 30 %). La proportion dans le groupe un (le groupe de traitement) est supposée être de 0,3300 sous l'hypothèse nulle et de 0,2310 sous l'hypothèse alternative. La proportion dans le groupe deux (le groupe témoin) est de 0,3300. La statistique de test utilisée est le test Z bilatéral avec variance groupée. Le niveau de signification du test a été ciblé à 0,0500.

Pour tenir compte de 10 % de perte de suivi, la taille de l'échantillon sera gonflée à 355 par groupe. Cela se traduira par une taille d'échantillon totale de 710 pour les 2 bras. Le calcul a été effectué avec PASS Version 12 (Hintze, J. (2014). NCSS, LLC. Kaysville, Utah.).

2.8. Plan d'analyse

2.8.1. Analyse intermédiaire

Une analyse intermédiaire de l'efficacité (le résultat principal) est prévue lorsque 50 % du total des sujets disposent de données sur les résultats. La méthode séquentielle de groupe de Lan et DeMets sera utilisée pour caractériser la vitesse à laquelle l'erreur de type I est dépensée là où la fonction de dépense est la frontière O'Brien-Fleming. Le niveau alpha nominal à l'analyse intermédiaire (50 % des participants) est de 0,0031 et à l'analyse finale (100 %) est de 0,049. De plus, une analyse de futilité sera effectuée dans laquelle la probabilité de trouver un résultat significatif à la fin de l'étude sera calculée en fonction de la tendance actuelle des données, des hypothèses nulles et alternatives.

2.8.2. Analyse finale

Des statistiques descriptives seront calculées pour toutes les variables d'intérêt. Les mesures continues telles que l'âge seront résumées à l'aide de moyennes et d'écarts-types, tandis que les mesures catégorielles seront résumées à l'aide de nombres et de pourcentages.

Le critère de jugement principal, la proportion de femmes avec NRS≥4, sera comparé entre les bras à l'aide de tests de proportions.

Le résultat secondaire sera comparé entre les bras à l'aide de tests du chi carré (ou des tests exacts de Fisher dans le cas d'un faible nombre de cellules attendu).

Les mesures de résultat restantes, telles que le délai jusqu'à la première marche, sont des mesures continues ou d'intervalle. Celles-ci seront évaluées à l'aide de tests t ou de tests de somme des rangs de Wilcoxon dans le cas de données non distribuées normalement.

Toutes les analyses seront effectuées à l'aide de SAS Version 9.4 (SAS Institute, Cary, NC, USA).