Perineale lokale Infiltrationsstudie (PLIS)

Die Notwendigkeit des Prozesses

1.1. Hintergrund

Dammtrauma während der Entbindung kann iatrogen (Episiotomie) oder spontan (Dammriss) sein. Eine Verletzung ersten Grades betrifft nur die Dammhaut, während ein Dammriss 2. Grades (2PT) auch die Dammmuskeln betrifft1,2. Ein Riss 3. Grades betrifft den Analsphinkter und ein Riss 4. Grades betrifft den gesamten Analsphinkterkomplex (äußerer und innerer Analsphinkter) und das Analepithel1,2. Eine Episiotomie (Epi) wird normalerweise mediolateral oder lateral durchgeführt und gilt per Definition als Schnittwunde 2. Grades. Die Morbidität im Zusammenhang mit einer geburtshilflichen Analsphinkterverletzung (Dammriss 3. oder 4. Grades) ist erheblich höher als bei einem Riss 1. oder 2. Grades1,2.

Die Reparatur eines Dammrisses kann unter Verwendung der Epiduralanästhesie erfolgen, die während der Geburt verwendet wurde, ohne zusätzliche Analgesie. Wenn der Patient ohne Periduralanästhesie entbunden wird, kann vor dem Nähen ein kurz wirkendes Lokalanästhetikum wie Lidocain an den Wundrändern infiltriert werden.

Umfang des Problems Die jährliche Zahl der Lieferungen in Kanada nähert sich 390.000, von denen voraussichtlich mehr als 145.000 in Ontario stattfinden werden3. Es wurde berichtet, dass ungefähr 70 % der Geburten in Ontario vaginale Geburten sind4. Episiotomien treten bei etwa 20 % der vaginalen Entbindungen auf, bei 50 % tritt ein Dammriss 1. oder 2. Grades auf, und 3,2 % der vaginalen Entbindungen werden durch einen Dammriss 3. oder 4. Grades kompliziert4,5.

Schmerzen und Morbidität im Zusammenhang mit perinealen Verletzungen Zahlreiche Studien haben sich mit den kurz- und langfristigen Schmerzen und der Morbidität im Zusammenhang mit perinealen Verletzungen befasst. Während die Zahlen je nach lokaler Praxis und kulturellen und ethnischen Unterschieden variieren, sind sich die meisten einig, dass perineale Traumata eine Hauptquelle für Schmerzen und Morbidität sind6-12. Die meisten Studien berichteten über Numeric Rating Scale (NRS)- oder Visual Analog Scale (VAS)-Scores, in denen die Schmerzen vom Patienten verbal (von 0 bis 10) bzw. auf einem 10-cm-Lineal eingestuft wurden13. Einige der Studien haben VAS-Scores im Zusammenhang mit 2PT/Epi von mehr als 5 und bis zu 8,5 am ersten Tag nach der Geburt berichtet7,9,12. Darüber hinaus wurde gezeigt, dass Dammrisse, iatrogen oder spontan, mit Beeinträchtigungen bei täglichen Aktivitäten wie Sitzen, Gehen, Wasserlassen und Stuhlgang einhergehen14-19. Einige haben berichtet, dass mehr als 55 % der Frauen mit 2PT/Epi eine Beeinträchtigung bei mindestens einer täglichen Aktivität erfahren haben, die auf perineale Schmerzen zurückgeführt wurde7, und andere haben gezeigt, dass zwischen 45-75 % der Frauen mit 2PT/Epi über mindestens mittelschwere Beschwerden klagten Schmerzen beim Sitzen oder Bewegen10. Es wurde auch festgestellt, dass perineale Schmerzen im Zusammenhang mit 2PT/Epi das Stillen beeinträchtigen, und es wurde festgestellt, dass eine angemessene Analgesie eine positive Wirkung auf diese Angelegenheit hat14-16. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass akute Schmerzen in der Zeit unmittelbar nach der Geburt mit einem höheren Risiko für anhaltende Schmerzen 8 Wochen nach der Geburt sowie mit der Entwicklung einer postpartalen Depression assoziiert sind7. Die Autoren stellten die Hypothese auf, dass die Schwere des akuten Schmerzes nicht nur ein Marker für die Entwicklung anhaltender Schmerzen ist, sondern auch eine Rolle in der Plastizitätspathophysiologie des Übergangs von akutem zu chronischem Schmerz spielt.

Schmerzlinderung - aktuelle Praxis

Wie bereits erwähnt, wird der Dammriss normalerweise repariert und genäht, indem die vorbestehende Epiduralanästhesie verwendet wird, die für die Entbindung verwendet wurde. Sobald die Epiduralanästhesie nachlässt, werden die Frauen wahrscheinlich einige Dammschmerzen verspüren, hauptsächlich in den ersten 24 Stunden nach der Geburt. Mehrere Studien haben den Nutzen verschiedener Analgetika untersucht, darunter orale oder rektale Analgetika, nicht-pharmakologische Methoden und topische Anästhetika20-25. In den meisten Einrichtungen werden orale Analgetika bereitgestellt, sei es in einem vorab geplanten Analgetikaplan oder auf Patientenwunsch.

Trotz der Bemühungen, perineale Schmerzen zu lindern, weisen derzeit akzeptable Schmerzbehandlungsprotokolle mehrere Einschränkungen auf. Erstens kann die Verwendung systematischer Medikamente zur Behandlung lokaler Schmerzen Nebenwirkungen hervorrufen und andererseits nicht auf die spezifischen Schmerzen abzielen. Zweitens haben viele Frauen Bedenken hinsichtlich der Anwendung systemischer Medikamente zusammen mit dem Stillen, trotz der Beruhigung durch das medizinische Personal. Es wurde nicht nachgewiesen, dass topisch angewendete Anästhetika den postpartalen Dammriss lindern, und die rektale Analgesie wurde nur als einzelnes Mittel im Vergleich zu Placebo und nicht als Ergänzung zu häufig verwendeten Schmerzbehandlungsprotokollen untersucht, sodass keine Überlegenheit gezeigt wurde.

Am Sunnybrook Health Sciences Centre) wird ein Pro-Patienten-Anfrage-Protokoll eingeführt, das Paracetamol (oral, 1000 mg alle 6 Stunden, PRN) und Naproxen (oral, 400 mg alle 6 Stunden, PRN) umfasst. Zusätzlich können die Patienten nach topischer 4%iger Lidocainlösung und oralem Oxycodon 5-10 mg alle 4 Stunden fragen (bis zu 40 mg/Tag bei stillenden Müttern).

1.2. Hypothese

Die Injektion eines lang wirkenden Lokalanästhetikums in die Ränder von 2PT/Epi vor dem Nähen bei Frauen, die eine vaginale Entbindung mit Epiduralanästhesie hatten, bietet eine längere und wirksamere Schmerzlinderung im Vergleich zu der üblichen Praxis, keine Lokalanästhetika zu verwenden.

1.3. Forschungsfragen

1.3.1. Primäre Forschungsfrage

Unter Verwendung der PICOT-Technik adressiert die primäre Forschungsfrage fünf Hauptaspekte der Studie: Population, Intervention, Vergleich, Ergebnis und Zeit.

P: Bei Frauen, die eine vaginale Entbindung unter Epiduralanästhesie hatten und einen Dammschnitt oder einen Dammriss 2. Grades erlitten haben, I: Wird die lokale Injektion von Bupivacain an den Rändern von 2PT/Epi C: im Vergleich zu einer derzeitigen Praxis von Nr Analgetikum O: Erhöhung oder Verringerung des perinealen Schmerzes T: 6 Stunden nach dem letzten epiduralen Bolus?

1.3.2. Andere Forschungsfragen

Bei Frauen, die eine vaginale Entbindung unter Epiduralanästhesie hatten und einen Dammschnitt oder einen Riss 2. Grades erlitten haben, erhöht oder verringert die lokale Injektion von Bupivacain an den Rändern von 2PT/Epi im Vergleich zu keinem Analgetikum -

• Zeit bis zum ersten Gehen (aufstehen aus dem Bett für jede Aktivität).
• Zeit bis zur ersten Schmerzmittelgabe.
• Anzahl der Analgetikagaben in den 24 Stunden nach dem letzten epiduralen Bolus.
• Dammschmerzen 12 und 24 Stunden (±30 Minuten) nach dem letzten epiduralen Bolus.
• Schwerste Dammschmerzen in Ruhe während der ersten 12 und 24 Stunden nach dem letzten epiduralen Bolus.
• Stärkste Dammschmerzen beim Sitzen in den ersten 12 und 24 Stunden nach letztem epiduralen Bolus.
• Schwerste Dammschmerzen beim Gehen und Stillen während der ersten 12 und 24 Stunden nach dem letzten epiduralen Bolus.
• Die stärksten Dammschmerzen während des Stillens während der ersten 12 und 24 Stunden nach dem letzten epiduralen Bolus.
• Schwerste Dammschmerzen in Ruhe, Sitzen, Gehen und Stillen während der ersten 12 und 24 Stunden nach dem letzten epiduralen Bolus.

1.4. Unterstützende Beweise für die Hypothese

Möglicher Eingriff - lokale Infiltration der Operationswunde mit Lokalanästhetika

Lokalanästhetika wurden in multimodalen Anästhesieschemata verwendet, um den Bedarf an postoperativer Analgesie zu reduzieren, hauptsächlich Opioide26. Mehrere Berichte haben die Wirksamkeit der lokalen Infiltration von Anästhetika in Operationswunden gezeigt. Einige haben eine Verringerung sowohl des postoperativen Einsatzes von Analgetika als auch der VAS-Scores festgestellt, während andere von bescheideneren Ergebnissen berichteten27-33.

Lokale Infiltration von Dammrissen mit Lokalanästhetikum oder Kochsalzlösung

Zwei Studien haben die Infiltration von Dammrissen als vorbeugende Maßnahme untersucht, um eine länger wirkende Schmerzlinderung zu erreichen, sobald die Epiduralanästhesie nachlässt.

Die erste, von Khan und Lilford, stammt aus dem Jahr 198734. In ihrer Studie verglichen sie drei Gruppen von Frauen mit Episiotomien (50 Frauen in jeder Gruppe): Gruppe 1 hatte eine Epiduralanästhesie, Gruppe 2 hatte eine Epiduralanästhesie und lokale Infiltration von Kochsalzlösung und Gruppe 3 hatte keine Epiduralanästhesie und erhielt Lignocain vor Naht der Episiotomie. Sie schlossen Frauen mit großen Dammrissen, ausgedehnten Episiotomien oder Dammrissen dritten Grades aus. Sie fanden heraus, dass sowohl Gruppe 2 als auch Gruppe 3 am Tag 1 nach der Geburt niedrigere Schmerzwerte hatten und dass Gruppe 2 (Epiduralanästhesie + Kochsalzlösung) die niedrigsten Schmerzwerte aufwies. Sie kamen zu dem Schluss, dass die durch die infiltrierten Mittel (egal welches Mittel) induzierte künstliche Schwellung die entzündliche ödematöse Reaktion aufnimmt und somit die Kompression des Gewebes durch die Nähte und die daraus resultierenden Schmerzen verhindert. Diese Studie hatte einige Einschränkungen, da sie nicht verblindet war, Dammrisse ausschloss, vor drei Jahrzehnten durchgeführt wurde, als die Praktiken anders waren, und nicht auf verschiedene Confounder kontrollierte.

Der zweite Bericht ist neueren Datums, jedoch wurden nur Patienten mit Episiotomien eingeschlossen35. In dieser doppelblinden, randomisierten, prospektiven Studie wurde eine Infiltration mit 15 ml 0,75 % Ropivacain, 1 % Lidocain oder Kochsalzlösung unmittelbar vor Beginn der Dammreparatur durchgeführt. Insgesamt wurden 154 Patienten eingeschlossen. Die Autoren fanden keine Unterschiede zwischen der Zeit bis zur ersten oralen Analgetikaanforderung oder den Schmerzscores während der ersten 24 Stunden nach der Geburt. Obwohl diese Studie eine angemessenere Methodik verwendete, verglich sie die Patienten nicht mit der üblichen Praxis (die darin besteht, kein Mittel zu infiltrieren), sie schloss nur Frauen mit Episiotomien ein und schloss Frauen mit operativen Vaginalgeburten aus und berichtete nicht über die Macht der lernen.

Bupivacain

Bupivacainhydrochlorid ist 2-Piperidincarboxamid, 1-Butyl-N-(2,6-dimethylphenyl)-monohydrochlorid, Monohydrat, ein weißes kristallines Pulver, das in 95-prozentigem Ethanol frei löslich, in Wasser löslich und in Chloroform oder Aceton leicht löslich ist. Es ist in sterilen isotonischen Lösungen mit und ohne Epinephrin (als Bitartrat) 1:200.000 zur Injektion über lokale Infiltration, periphere Nervenblockade und kaudale und lumbale Epiduralblockade erhältlich. Es ist chemisch und pharmakologisch mit den Aminoacyl-Lokalanästhetika verwandt und ist chemisch mit Lidocain verwandt.

Die Wirkung von Bupivacainhydrochlorid setzt schnell ein und die Anästhesie hält lange an. Die Dauer der Anästhesie ist mit Bupivacainhydrochlorid deutlich länger als mit jedem anderen gebräuchlichen Lokalanästhetikum. Es wurde auch festgestellt, dass es eine Phase der Analgesie gibt, die nach der Rückkehr der Empfindung anhält, während dieser Zeit ist der Bedarf an starken Analgetika reduziert. Die Halbwertszeit von Bupivacainhydrochlorid beträgt bei Erwachsenen 2,7 Stunden36. Bupivacain wurde für die Zwecke dieser Studie ausgewählt, da es lang wirkt37 und wahrscheinlich eine Schmerzlinderung bewirkt, sobald die Epiduralanalgesie abgeklungen ist.

Wie werden die Informationen aus der Studie verwendet? Wenn die vorgeschlagene Hypothese bewiesen wird, könnte Frauen eine bessere Schmerzbehandlung angeboten und die Qualität der postpartalen Versorgung verbessert werden. Darüber hinaus wird die Linderung postpartaler perinealer Schmerzen Frauen in die Lage versetzen, sich besser um ihren Nachwuchs zu kümmern.

Der vorgeschlagene Prozess

2.1. Vorgeschlagenes Versuchsdesign

Die vorgeschlagene Studie wird eine zweiarmige, randomisierte, einfach maskierte, kontrollierte Studie sein

2.2. Geplante Eingriffe

2.2.1. Randomisierung

Sobald eine Frau zugestimmt hat, für die Studie in Betracht gezogen zu werden, muss die Eignung bestätigt werden. Sobald die Eignung bestätigt wurde, werden die Frauen unter Verwendung einer computergenerierten Sequenz und versiegelter Umschläge in die Studie randomisiert einem von drei Studienarmen zugeteilt: Bupivacain-Injektion oder Scheininjektion, um die aktuelle Behandlung widerzuspiegeln.

2.2.2. Alle Studienteilnehmer

Vor der Injektion des Interventionsmedikaments wird der Patient aufgefordert, den Bolusknopf der Epiduralanalgesie zu drücken; der Zeitpunkt, zu dem dies eintritt, wird aufgezeichnet. Die Länge des 2PT/Epi wird in Zentimetern gemessen und dokumentiert. Die Platzwunde wird mit 2-0 Caprosyn-Naht genäht. Für den Hautverschluss werden subkutane Nähte verwendet.

2.2.3. Bupivacain-Arm

Die Ränder des 2PT/Epi werden vor der Nahtplatzierung mit 10 ml Bupivacain 0,5 % + Epinephrin 50 mcg infiltriert.

2.2.4. Steuerarm

Die Scheininjektion erfolgt mit einer Spritze, die mit 10 ml NaCl 0,9 % gefüllt ist, aber die Flüssigkeit wird nicht an die Ränder der Platzwunde injiziert, sondern verworfen. Die Scheininjektion dauert nicht weniger als 10 Sekunden.

2.3. Methoden zum Schutz vor Voreingenommenheit

Die Randomisierung wird unter Verwendung einer Computersoftware durchgeführt. Die Patienten und ihre Begleitpersonen werden gebeten, den Injektionsvorgang nicht zu beobachten. Der Arzt, der die Dammreparatur durchführt, bereitet die Injektion außerhalb des Patientenzimmers vor. Das Pflegepersonal, das direkt mit der Versorgung der Patienten befasst ist, wird am zugewiesenen Arm maskiert.

2.4. Geplante Einschluss-/Ausschlusskriterien

2.4.1. Einschlusskriterien

• Alter der Mutter > 18 Jahre
• Gestationsalter ≥ 34 Schwangerschaftswochen
• Vaginale Entbindung
• Dammriss (2PT/Epi)
• Effektive Epiduralanästhesie
• Keine bekannte Überempfindlichkeit gegen Bupivacain oder Aminoamid-Anästhetika

2.4.2. Ausschlusskriterien

• Krankengeschichte eines chronischen Schmerzsyndroms
• Intrapartale Verwendung von Morphin

2.5. Dauer der Behandlung Die Behandlung erfolgt als Einzeldosis. Die Nachbeobachtung findet 24 Stunden nach der letzten Bolusdosis statt.

2.6. Primäres Ergebnis und andere Ergebnisse

2.6.1. Primäres Ergebnis

Das primäre Ergebnis wird der Anteil der Frauen im Bupivacain-Arm und im Arm ohne Analgetika sein, die 6 Stunden (±30 Minuten) nach dem letzten epiduralen Bolus einen Wert auf der Numeric Rating Scale (NRS) von ≤4 aufweisen.

Numerische Bewertungsskala (NRS)

Der NRS für Schmerzen ist ein eindimensionales Maß für die Schmerzintensität bei Erwachsenen. Es ist eine segmentierte numerische Version der visuellen Analogskala (VAS), bei der ein Befragter eine ganze Zahl (0-10 Ganzzahlen) auswählt, die die Intensität seines Schmerzes am besten widerspiegelt. Die NRS ist durch Begriffe verankert, die Extreme der Schmerzstärke beschreiben, wobei 0 ein Schmerzextrem darstellt (z. B. „kein Schmerz“) und 10 das andere Schmerzextrem darstellt (z. B. „Schmerzen so stark, wie Sie sich vorstellen können“ und „schlimmster vorstellbarer Schmerz“). ). Die Zahl, die der Befragte auf der Skala angibt, um seine Schmerzintensität zu bewerten, wird aufgezeichnet. Die Werte reichen von 0 -1013.

Visuelle Analogskala (VAS)

Die Schmerz-VAS ist eine kontinuierliche Skala, die aus einer horizontalen oder vertikalen Linie besteht, die normalerweise 10 Zentimeter (100 mm) lang ist und durch 2 verbale Deskriptoren verankert ist, eine für jedes Symptomextrem. Der Proband wird gebeten, an dem Punkt, der seine Schmerzintensität darstellt, eine Linie senkrecht zur VAS-Linie zu platzieren. Die Punktzahl wird bestimmt, indem der Abstand (mm) auf der 10-cm-Linie zwischen dem „Schmerzlos“-Anker und der Markierung des Patienten gemessen wird, wobei eine Reihe von Werten von 0-100 (mm) oder 0-10 (cm) bereitgestellt wird. Eine höhere Punktzahl zeigt eine größere Schmerzintensität an. Basierend auf der Verteilung der Schmerz-VAS-Scores bei postoperativen Patienten wurden die folgenden Grenzwerte für die Schmerz-VAS empfohlen: kein Schmerz (0–4 mm), leichter Schmerz (5–44 mm), mäßiger Schmerz (45–74 mm) , und starke Schmerzen (75-100 mm). Es ist keine Schulung erforderlich, außer der Fähigkeit, ein Lineal zum Messen der Entfernung zu verwenden, um eine Punktzahl zu bestimmen13.

2.6.3. Andere Ergebnisse

Im Folgenden sind die anderen Ergebnisse aufgeführt, die zwischen den drei Interventionsarmen verglichen werden:

• Zeit bis zum ersten Gehen (Aufstehen aus dem Bett).
• Zeit bis zur ersten Schmerzmittelgabe.
• Anzahl der Verabreichungen zusätzlicher Analgetika in den ersten 24 Stunden nach dem letzten epiduralen Bolus.
• NRS 12 und 24 Stunden (±30 Minuten) nach dem letzten epiduralen Bolus.
• Höchste NRS in Ruhe während der ersten 12 und 24 Stunden nach dem letzten epiduralen Bolus.
• Höchste NRS im Sitzen während der ersten 12 und 24 Stunden nach dem letzten epiduralen Bolus.
• Höchste NRS beim Gehen während der ersten 12 und 24 Stunden nach dem letzten epiduralen Bolus.
• Höchste NRS beim Stillen während der ersten 12 und 24 Stunden nach dem letzten epiduralen Bolus.

2.7. Stichprobengröße und geplante Rekrutierungsrate

Gruppenstichprobengrößen von 323 in Gruppe eins und 323 in Gruppe zwei erreichen eine Trennschärfe von 80 %, um einen Unterschied zwischen den Gruppenanteilen von -0,0990 (30 % Reduktion) zu erkennen. Der Anteil in Gruppe eins (Behandlungsgruppe) wird unter der Nullhypothese mit 0,3300 und unter der Alternativhypothese mit 0,2310 angenommen. Der Anteil in Gruppe zwei (der Kontrollgruppe) beträgt 0,3300. Als Teststatistik wird der zweiseitige Z-Test mit gepoolter Varianz verwendet. Das Signifikanzniveau des Tests wurde auf 0,0500 angestrebt.

Um 10 % Verlust durch Follow-up zu berücksichtigen, wird die Stichprobengröße auf 355 pro Gruppe erhöht. Dies führt zu einer Gesamtstichprobengröße von 710 für die beiden Arme. Die Berechnung erfolgte mit PASS Version 12 (Hintze, J. (2014). NCSS, LLC. Kaysville, Utah.).

2.8. Analyseplan

2.8.1. Zwischenanalyse

Eine Zwischenanalyse der Wirksamkeit (das primäre Ergebnis) ist geplant, wenn 50 % aller Studienteilnehmer über Ergebnisdaten verfügen. Das gruppensequentielle Verfahren von Lan und DeMets wird verwendet, um die Rate zu charakterisieren, mit der der Typ-I-Fehler ausgegeben wird, wenn die Ausgabefunktion die O'Brien-Fleming-Grenze ist. Das nominale Alpha-Niveau beträgt bei der Zwischenanalyse (50 % der Teilnehmer) 0,0031 und bei der Endanalyse (100 %) 0,049. Zusätzlich wird eine Futility-Analyse durchgeführt, bei der die Wahrscheinlichkeit, am Ende der Studie ein signifikantes Ergebnis zu finden, auf Basis des aktuellen Datentrends, der Null- und Alternativhypothesen berechnet wird.

2.8.2. Abschließende Analyse

Für alle interessierenden Variablen werden deskriptive Statistiken berechnet. Kontinuierliche Maße wie das Alter werden unter Verwendung von Mittelwerten und Standardabweichungen zusammengefasst, während kategoriale Maße unter Verwendung von Anzahl und Prozentsätzen zusammengefasst werden.

Das primäre Ergebnis, der Anteil der Frauen mit NRS ≥ 4, wird zwischen den Armen anhand von Proportionstests verglichen.

Das sekundäre Ergebnis wird zwischen den Armen unter Verwendung von Chi-Quadrat-Tests (oder exakten Fisher-Tests im Fall von niedrigen erwarteten Zellzahlen) verglichen.

Die verbleibenden Ergebnismaße, wie z. B. Zeit bis zum ersten Gehen, sind kontinuierliche oder Intervallmaße. Diese werden bei nicht normalverteilten Daten mit t-Tests oder Wilcoxon-Rangsummentests bewertet.

Alle Analysen werden mit SAS Version 9.4 (SAS Institute, Cary, NC, USA) durchgeführt.