Исследование перинеальной локальной инфильтрации (PLIS)

Необходимость суда

1.1. Фон

Травма промежности во время родов может быть ятрогенной (эпизиотомия) или спонтанной (разрыв промежности). Травма первой степени затрагивает только кожу промежности, в то время как разрыв промежности 2-й степени (2PT) также затрагивает мышцы промежности1,2. Разрыв 3-й степени затрагивает анальный сфинктер, а разрыв 4-й степени затрагивает весь комплекс анального сфинктера (наружный и внутренний анальные сфинктеры) и анальный эпителий1,2. Эпизиотомия (Эпи) обычно выполняется медиолатерально или латерально и по определению считается разрывом 2-й степени. Заболеваемость, связанная с акушерским повреждением анального сфинктера (разрыв промежности 3-й или 4-й степени), значительно выше, чем при разрыве 1-й или 2-й степени1,2.

Восстановление разрыва промежности может быть выполнено с использованием эпидуральной анестезии, которая использовалась во время родов, без дополнительной анальгезии. Если пациент родоразрешен без эпидуральной анестезии, перед наложением швов в края раны можно инфильтрировать местный анестетик короткого действия, такой как лидокаин.

Масштабы проблемы Ежегодное количество родов в Канаде приближается к 390 000, из которых более 145 000 приходится на Онтарио3. Сообщалось, что примерно 70% родов в Онтарио происходят через естественные родовые пути4. Эпизиотомия происходит примерно в 20% вагинальных родов, в 50% случаев возникает разрыв промежности 1-й или 2-й степени, а 3,2% вагинальных родов осложняются разрывом промежности 3-й или 4-й степени4,5.

Боль и осложнения, связанные с разрывами промежности Многочисленные исследования посвящены кратковременной и долговременной боли и осложнениям, связанным с разрывами промежности. Хотя цифры варьируются в зависимости от местных обычаев и культурных и этнических различий, большинство согласны с тем, что травма промежности является основным источником боли и осложнений6-12. В большинстве исследований сообщалось о баллах по числовой оценочной шкале (NRS) или визуальной аналоговой шкале (VAS), в которых боль оценивается пациентом устно (от 0 до 10) или на 10-сантиметровой линейке13 соответственно. В некоторых исследованиях сообщалось о показателях ВАШ, связанных с 2PT/Epi от более 5 до 8,5 в первый послеродовой день7,9,12. Кроме того, было показано, что разрывы промежности, ятрогенные или спонтанные, связаны с нарушением повседневной деятельности, такой как сидение, ходьба, мочеиспускание и дефекация14-19. Некоторые сообщают, что более 55% женщин с 2PT/Epi испытывали помехи по крайней мере в одном повседневном занятии, что было связано с болью в промежности7, а другие показали, что от 45 до 75% женщин с 2PT/Epi жаловались как минимум на умеренную боль. боль при сидении или движении 10. Было также обнаружено, что боль в промежности, связанная с 2PT/Epi, мешает грудному вскармливанию, и было обнаружено, что правильное обезболивание оказывает благотворное влияние на этот вопрос14-16. Кроме того, было обнаружено, что острая боль в ближайшем послеродовом периоде связана с более высоким риском персистирующей боли через 8 недель после родов, а также с развитием послеродовой депрессии7. Авторы предположили, что выраженность острой боли является не только маркером развития персистирующей боли, но и играет роль в пластичности патофизиологии перехода острой боли в хроническую.

Обезболивание - текущая практика

Как уже говорилось, разрыв промежности обычно восстанавливают и ушивают с использованием существовавшей ранее эпидуральной анестезии, которая использовалась при родах. После того, как эпидуральная анестезия пройдет, женщины, вероятно, будут испытывать некоторую боль в промежности, в основном в течение первых 24 часов после родов. В нескольких исследованиях изучались преимущества различных схем обезболивания, включая пероральные или ректальные анальгетики, немедикаментозные методы и местные анестетики20-25. В большинстве учреждений пероральные анальгетики предоставляются либо по заранее запланированному плану обезболивания, либо по запросу пациента.

Несмотря на усилия по облегчению боли в промежности, современные приемлемые протоколы лечения боли имеют несколько ограничений. Во-первых, систематическое использование лекарств для лечения локальной боли может вызывать побочные эффекты и не нацеливаться на конкретную боль с другой стороны. Во-вторых, многие женщины обеспокоены использованием системных препаратов при грудном вскармливании, несмотря на заверения медицинского персонала. Не было доказано, что местно применяемые анестетики облегчают послеродовые разрывы промежности, а ректальная анальгезия изучалась только как отдельное средство по сравнению с плацебо, а не как дополнение к обычно используемым протоколам обезболивания, таким образом, превосходство не было продемонстрировано.

В Центре медицинских наук Саннибрук установлен протокол для каждого пациента, который включает ацетаминофен (перорально, 1000 мг каждые 6 часов, PRN) и напроксен (перорально, 400 мг каждые 6 часов, PRN). Кроме того, пациенты могут попросить местный 4% раствор лидокаина и пероральный оксикодон 5-10 мг каждые 4 часа (до 40 мг/день у кормящих матерей).

1.2. Гипотеза

Введение местного анестетика длительного действия в края 2PT/Epi перед наложением швов у женщин, перенесших вагинальные роды с эпидуральной анестезией, обеспечит более длительное и эффективное обезболивание по сравнению с обычной практикой отказа от использования местных анестетиков.

1.3. Вопросы исследования

1.3.1. Основной вопрос исследования

При использовании метода PICOT основной исследовательский вопрос касается пяти основных аспектов исследования: популяция, вмешательство, сравнение, результат и время.

P: У женщин, у которых были вагинальные роды под эпидуральной анестезией и которые перенесли эпизиотомию или разрыв промежности 2-й степени, I: местная инъекция бупивакаина в края 2PT/Epi C: по сравнению с текущей практикой нет анальгетик O: усиление или уменьшение боли в промежности T: 6 часов после последней эпидуральной анестезии?

1.3.2. Другие вопросы исследования

У женщин, у которых были вагинальные роды под эпидуральной анестезией и которые перенесли эпизиотомию или разрыв 2-й степени, местная инъекция бупивакаина в края 2PT/Epi по сравнению с отсутствием анальгетиков увеличивает или уменьшает -

• Время до первой амбулации (вставания с постели для какой-либо деятельности).
• Время до первого введения анальгетика.
• Количество введений анальгетиков в течение 24 часов после последней эпидуральной болюсной инъекции.
• Боль в промежности через 12 и 24 часа (±30 минут) после последней эпидуральной болюсной инъекции.
• Наиболее сильная боль в промежности в покое в течение первых 12 и 24 часов после последней эпидуральной болюсной инъекции.
• Наиболее сильная боль в промежности в положении сидя в течение первых 12 и 24 часов после последней эпидуральной болюсной инъекции.
• Наиболее сильная боль в промежности при ходьбе и грудном вскармливании в течение первых 12 и 24 часов после последней эпидуральной болюсной инъекции.
• Наиболее сильная боль в промежности при грудном вскармливании в течение первых 12 и 24 часов после последней эпидуральной анестезии.
• Наиболее сильная боль в промежности в покое, сидя, при ходьбе и кормлении грудью в течение первых 12 и 24 часов после последней эпидуральной анестезии.

1.4. Подтверждающие доказательства гипотезы

Возможное вмешательство - локальная инфильтрация операционной раны местными анестетиками

Местные анестетики использовались в схемах мультимодальной анестезии, чтобы уменьшить потребность в послеоперационной анальгезии, в основном опиоиды26. Несколько сообщений продемонстрировали эффективность местной инфильтрации анестетиков в операционных ранах. Некоторые из них обнаружили снижение как послеоперационного обезболивания, так и показателей ВАШ, в то время как другие сообщили о более скромных результатах27-33.

Местная инфильтрация разрывов промежности местным анестетиком или физиологическим раствором

В двух исследованиях изучалась инфильтрация разрывов промежности в качестве превентивной меры для обеспечения длительного обезболивания после исчезновения эпидуральной анестезии.

Первый, Хан и Лилфорд, датируется 1987 годом34. В своем исследовании они сравнили три группы женщин с эпизиотомиями (по 50 женщин в каждой группе): в 1-й группе применялась эпидуральная анестезия, во 2-й группе применялась эпидуральная анестезия и местная инфильтрация физиологическим раствором, а в 3-й группе эпидуральная анестезия не применялась, и лигнокаином перед наложением швов на эпизиотомию. Они исключили женщин с большими разрывами промежности, обширными эпизиотомиями или разрывами промежности третьей степени. Они обнаружили, что у обеих групп 2 и 3 были более низкие показатели боли в первый день после родов, а у группы 2 (эпидуральная анестезия + физиологический раствор) были самые низкие показатели боли. Они пришли к выводу, что искусственный отек, вызванный инфильтрированными агентами (независимо от того, какой агент) компенсирует воспалительную отечную реакцию, тем самым предотвращая сдавливание ткани швами и предотвращая возникающую в результате этого боль. Это исследование имело некоторые ограничения в том, что оно не было слепым, исключало разрывы промежности, проводилось три десятилетия назад, когда практика была другой, и не учитывало различные искажающие факторы.

Второй отчет более свежий, но в него были включены только пациенты с эпизиотомией35. В этом двойном слепом рандомизированном проспективном исследовании инфильтрацию 15 мл 0,75% ропивакаина, 1% лидокаина или физиологического раствора проводили непосредственно перед началом пластики промежности. Всего было включено 154 пациента. Авторы не обнаружили каких-либо различий между временем до первой потребности в пероральном обезболивании или оценкой боли в течение первых 24 часов после родов. Тем не менее, несмотря на то, что в этом исследовании использовалась более адекватная методология, оно не сравнивало пациентов с обычной практикой (то есть без инфильтрации агента), оно включало только женщин с эпизиотомией и исключало женщин с оперативными вагинальными родами, и не сообщало о мощности изучать.

бупивакаин

Бупивакаина гидрохлорид представляет собой 2-пиперидинкарбоксамид, 1-бутил-N-(2,6-диметилфенил)-моногидрохлорид, моногидрат, белый кристаллический порошок, свободно растворимый в 95-процентном этаноле, растворимый в воде и слабо растворимый в хлороформе или ацетоне. Он доступен в виде стерильных изотонических растворов с адреналином и без него (в виде битартрата) 1:200 000 для инъекций через местную инфильтрацию, блокаду периферических нервов, каудальную и поясничную эпидуральную блокаду. Он химически и фармакологически связан с аминоациловыми местными анестетиками и химически связан с лидокаином.

Начало действия бупивакаина гидрохлорида быстрое, а анестезия длится долго. Продолжительность анестезии при применении бупивакаина гидрохлорида значительно больше, чем при применении любого другого широко используемого местного анестетика. Также было отмечено, что после восстановления чувствительности сохраняется период обезболивания, в течение которого потребность в сильных анальгетиках снижается. Период полувыведения бупивакаина гидрохлорида у взрослых составляет 2,7 часа36. Для целей данного исследования был выбран бупивакаин, так как он обладает длительным действием37 и, вероятно, обеспечивает облегчение боли после прекращения эпидуральной анальгезии.

Как будет использоваться информация из исследования? Если предложенная гипотеза будет доказана, женщинам можно будет предложить лучшее обезболивание и улучшить качество послеродового ухода. Кроме того, облегчение послеродовой боли в промежности позволит женщинам лучше заботиться о своем потомстве.

Предлагаемое испытание

2.1. Предлагаемый пробный дизайн

Предлагаемое исследование будет двухгрупповым, рандомизированным, одномаскированным, контролируемым.

2.2. Запланированные вмешательства

2.2.1. Рандомизация

После того, как женщина дала согласие на участие в испытании, ее право на участие должно быть подтверждено. После подтверждения права женщины будут рандомизированы для участия в исследовании с использованием сгенерированной компьютером последовательности и запечатанных конвертов в одну из трех групп исследования: инъекция бупивакаина или фиктивная инъекция, чтобы отразить текущее лечение.

2.2.2. Все участники исследования

Перед инъекцией интервенционного препарата пациента попросят нажать кнопку болюса эпидуральной анальгезии; время, когда это произойдет, будет записано. Длина 2PT/Epi будет измерена в сантиметрах и задокументирована. Разрыв будет зашит 2-0 швом Caprosyn. Подкожные швы будут использоваться для закрытия кожи.

2.2.3. Бупивакаин руку

Края 2PT/Epi будут инфильтрированы 10 мл бупивакаина 0,5% + эпинефрин 50 мкг перед наложением швов.

2.2.4. Рычаг управления

Имитацию инъекции проводят с помощью шприца, наполненного 10 мл 0,9% NaCl, но жидкость не вводят в края рваной раны, а выбрасывают. Ложная инъекция будет длиться не менее 10 секунд.

2.3. Методы защиты от предвзятости

Рандомизация будет проводиться с использованием компьютерного программного обеспечения. Пациентов и их спутников попросят не наблюдать за процессом инъекции. Врач, выполняющий пластику промежности, подготовит инъекцию за пределами палаты пациента. Медицинский персонал, который будет непосредственно заниматься уходом за пациентами, будет облачен в назначенную руку.

2.4. Запланированные критерии включения/исключения

2.4.1. Критерии включения

• Возраст матери > 18 лет
• Гестационный возраст ≥34 недель беременности
• Вагинальные роды
• Разрыв промежности (2PT/Epi)
• Эффективная эпидуральная анестезия
• Гиперчувствительность к бупивакаину или аминоамидным анестетикам неизвестна.

2.4.2. Критерий исключения

• Анамнез хронического болевого синдрома
• Применение морфина во время родов

2.5. Продолжительность периода лечения Лечение будет проводиться в виде разовой дозы. Последующее наблюдение будет проводиться в течение 24 часов после введения последней болюсной дозы.

2.6. Первичный результат и другие результаты

2.6.1. Первичный результат

Первичным результатом будет доля женщин в группе бупивакаина и группе без анальгетиков, у которых числовая шкала оценки (NRS) ≤4 через 6 часов (±30 минут) после последнего эпидурального болюса.

Числовая рейтинговая шкала (NRS)

NRS для боли представляет собой одномерную меру интенсивности боли у взрослых. Это сегментированная числовая версия визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), в которой респондент выбирает целое число (целые числа от 0 до 10), которое лучше всего отражает интенсивность его боли. NRS привязан к терминам, описывающим крайние значения интенсивности боли, где 0 представляет одну крайнюю степень боли (например, «отсутствие боли»), а 10 представляет другую крайнюю степень боли (например, «боль настолько сильная, насколько вы можете себе представить» и «самая сильная боль, какую только можно себе представить»). ). Записывается цифра, которую респондент указывает на шкале для оценки интенсивности боли. Диапазон значений от 0 до 1013.

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ)

ВАШ боли представляет собой непрерывную шкалу, состоящую из горизонтальной или вертикальной линии, обычно длиной 10 сантиметров (100 мм), привязанной к 2 словесным дескрипторам, по одному для каждой крайности симптома. Респондента просят провести линию, перпендикулярную линии ВАШ, в точке, отражающей интенсивность его боли. Оценка определяется путем измерения расстояния (мм) на 10-сантиметровой линии между якорем «отсутствие боли» и отметкой пациента, что обеспечивает диапазон баллов от 0 до 100 (мм) или 0-10 (см). Более высокий балл указывает на большую интенсивность боли. На основании распределения баллов ВАШ боли у послеоперационных пациентов были рекомендованы следующие точки отсечения по ВАШ боли: отсутствие боли (0-4 мм), легкая боль (5-44 мм), умеренная боль (45-74 мм) и сильная боль (75-100 мм). Никакого обучения не требуется, кроме умения пользоваться линейкой для измерения расстояния для определения оценки13.

2.6.3. Другие результаты

Ниже приведены другие результаты, которые будут сравниваться между тремя группами вмешательства:

• Время до первой амбулации (вставания с постели).
• Время до первого введения анальгетика.
• Количество введений дополнительных анальгетиков в первые 24 часа после последнего эпидурального болюса.
• NRS через 12 и 24 часа (±30 минут) после последнего эпидурального болюса.
• Самое высокое значение NRS в покое в течение первых 12 и 24 часов после последнего эпидурального болюса.
• Самый высокий NRS в положении сидя в течение первых 12 и 24 часов после последнего эпидурального болюса.
• Самый высокий ЧСР при ходьбе в течение первых 12 и 24 часов после последнего эпидурального болюса.
• Самый высокий уровень ЧСС при грудном вскармливании в течение первых 12 и 24 часов после последней эпидуральной болюсной инъекции.

2.7. Размер выборки и планируемый уровень набора

Размер групповой выборки 323 в первой группе и 323 во второй группе достигает 80% мощности для обнаружения разницы между групповыми пропорциями -0,0990 (сокращение на 30%). Доля в первой группе (лечебная группа) принимается равной 0,3300 при нулевой гипотезе и 0,2310 при альтернативной гипотезе. Удельный вес во второй группе (контрольная группа) составляет 0,3300. Используемая тестовая статистика представляет собой двусторонний Z-тест с объединенной дисперсией. Уровень значимости теста был установлен на уровне 0,0500.

Чтобы учесть 10% потерь для последующего наблюдения, размер выборки будет увеличен до 355 на группу. Это приведет к общему размеру выборки 710 для 2 рук. Расчет проводился с использованием PASS Version 12 (Hintze, J. (2014). ООО "НКСС". Кейсвилл, Юта).

2.8. План анализа

2.8.1. Промежуточный анализ

Промежуточный анализ эффективности (первичный исход) планируется, когда данные об исходах будут доступны у 50% от общего числа субъектов. Групповой последовательный метод Лана и ДеМетса будет использоваться для характеристики скорости, с которой тратится ошибка первого рода, когда функция траты представляет собой границу О'Брайена-Флеминга. Номинальный альфа-уровень при промежуточном анализе (50% участников) составляет 0,0031, а при окончательном анализе (100%) — 0,049. Кроме того, будет проведен анализ бесполезности, при котором вероятность обнаружения значимого результата в конце исследования будет рассчитана на основе текущей тенденции в данных, нулевой и альтернативной гипотез.

2.8.2. Окончательный анализ

Описательная статистика будет рассчитана для всех представляющих интерес переменных. Непрерывные показатели, такие как возраст, будут суммироваться с использованием средних значений и стандартных отклонений, тогда как категориальные показатели будут суммироваться с использованием подсчетов и процентов.

Первичный результат, доля женщин с NRS≥4, будет сравниваться между группами с использованием тестов пропорций.

Вторичный результат будет сравниваться между группами с использованием тестов хи-квадрат (или точных тестов Фишера в случае низкого ожидаемого количества клеток).

Остальные показатели исхода, такие как время до первой прогулки, являются непрерывными или интервальными показателями. Они будут оцениваться с использованием t-тестов или критериев суммы рангов Уилкоксона в случае ненормально распределенных данных.

Все анализы будут проводиться с использованием SAS версии 9.4 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина, США).