Perineális lokális infiltrációs vizsgálat (PLIS)

A tárgyalás szükségessége

1.1. Háttér

A szülés alatti perineális trauma lehet iatrogén (epiziotómia) vagy spontán (perineális szakadás). Az első fokú sérülés csak a perineális bőrt érinti, míg a 2. fokú perineális szakadás (2PT) a perineális izmokat is érinti1,2. A 3. fokú szakadás az anális záróizom, a 4. fokú pedig a teljes anális záróizom komplexet (külső és belső anális záróizom) és az anális hámot érinti1,2. Az epiziotómiát (Epi) általában mediolaterális vagy laterális módon hajtják végre, és értelemszerűen 2. fokú szakadásnak minősül. A szülészeti anális záróizom-sérüléssel (3. vagy 4. fokú perineális szakadás) társuló morbiditás lényegesen magasabb, mint az 1. vagy 2. fokú szakadásnál1,2.

A perineális szakadást a szülés során alkalmazott epidurális érzéstelenítéssel lehet javítani, további fájdalomcsillapítás nélkül. Ha a beteget epidurális érzéstelenítés nélkül szállítják, rövid hatású helyi érzéstelenítő szer, például lidokain kerülhet a seb szélére a varrás előtt.

A probléma hatóköre Kanadában a szállítások éves száma megközelíti a 390 000-et, amelyből előreláthatólag több mint 145 000 lesz Ontarióban3. Beszámoltak arról, hogy Ontarióban a szülések körülbelül 70%-a hüvelyi úton történik4. Az epiziotómia a hüvelyi szülések körülbelül 20%-ában fordul elő, 50%-ban 1. vagy 2. fokú perineális szakadás, és a hüvelyi szülések 3,2%-át bonyolítja a 3. vagy 4. fokú perineális szakadás4,5.

Perineális sérülésekkel összefüggő fájdalom és morbiditás Számos tanulmány foglalkozott a perineális szakadásokkal kapcsolatos rövid és hosszú távú fájdalommal és morbiditással. Míg a számok a helyi gyakorlattól, valamint a kulturális és etnikai különbségektől függően változnak, a legtöbben egyetértenek abban, hogy a perineális trauma a fájdalom és a morbiditás fő forrása6-12. A legtöbb tanulmány numerikus besorolási skála (NRS) vagy vizuális analóg skála (VAS) pontokról számolt be, amelyekben a fájdalmat a páciens verbálisan (0-tól 10-ig), illetve egy 10 cm-es vonalzón13 rangsorolja. Egyes tanulmányok a 2PT/Epi-vel kapcsolatos VAS-pontszámokról számoltak be, amelyek több mint 5, de akár 8,5 is a szülés utáni első napon7,9,12. Ezen túlmenően kimutatták, hogy az iatrogén eredetű vagy spontán perineális szakadások összefüggenek a napi tevékenységek, például az ülés, a mozgás, a vizelés és a székletürítés zavarásával14-19. Egyesek arról számoltak be, hogy a 2PT/Epi-ben szenvedő nők több mint 55%-a tapasztalt interferenciát legalább egy napi tevékenységben, amelyet a perineális fájdalomnak tulajdonítottak7, mások pedig kimutatták, hogy a 2PT/Epi-s nők 45-75%-a panaszkodott legalább mérsékelt fájdalomra. fájdalom ülés vagy mozgás közben10. Azt találták, hogy a 2PT/Epi-vel összefüggő perineális fájdalom zavarja a szoptatást, és a megfelelő fájdalomcsillapítás jótékony hatást gyakorol erre a kérdésre14-16. Ezen túlmenően a szülés utáni időszakban jelentkező akut fájdalom a szülés utáni 8 héttel fennálló tartós fájdalom nagyobb kockázatával, valamint a szülés utáni depresszió kialakulásával társult7. A szerzők azt feltételezték, hogy az akut fájdalom súlyossága nemcsak a tartós fájdalom kialakulásának markere, hanem szerepet játszik az akut-krónikus fájdalom átmenet plaszticitási patofiziológiájában is.

Fájdalomcsillapítás – jelenlegi gyakorlat

Amint már említettük, a perineális szakadást általában a szüléshez használt, már meglévő epidurális érzéstelenítéssel javítják és varrják. Amint az epidurális érzéstelenítés elmúlik, a nők valószínűleg perineális fájdalmat tapasztalnak, főként a szülés utáni első 24 órában. Számos tanulmány vizsgálta a különböző fájdalomcsillapító sémák előnyeit, beleértve az orális vagy rektális fájdalomcsillapítókat, a nem gyógyszeres módszereket és a helyi érzéstelenítőket20-25. A legtöbb intézményben szájon át szedhető fájdalomcsillapítót biztosítanak, akár előre ütemezett fájdalomcsillapító tervben, akár a páciens kérésére.

A perineális fájdalom enyhítésére tett erőfeszítések ellenére a jelenlegi elfogadható fájdalomkezelési protokolloknak számos korlátja van. Először is, a helyi fájdalom kezelésére alkalmazott szisztematikus gyógyszerek mellékhatásokat válthatnak ki, és nem célozhatják meg az adott fájdalmat a másikon. Másodszor, sok nő aggodalmát fejezi ki a szisztémás gyógyszerek szoptatással együtt történő használatával kapcsolatban, az egészségügyi személyzet megerősítése ellenére. A helyileg alkalmazott érzéstelenítők nem bizonyították, hogy csillapítanák a szülés utáni perineális szakadást, és a rektális fájdalomcsillapítást csak egyetlen szerként vizsgálták a placebóhoz képest, nem pedig az általánosan használt fájdalomcsillapító protokollok kiegészítéseként, így nem mutattak ki jobbat.

A Sunnybrook Health Sciences Centre-ben páciensenkénti kérésre vonatkozó protokollt vezetnek be, amely magában foglalja az acetaminofent (szájon át, 1000 mg 6 óránként, PRN) és a naproxent (szájon át, 400 mg 6 óránként, PRN). Ezenkívül a betegek helyileg 4%-os lidokain oldatot és 5-10 mg orális oxikodont kérhetnek 4 óránként (szoptató anyáknál napi 40 mg-ig).

1.2. Hipotézis

A hosszan tartó hatású helyi érzéstelenítő befecskendezése a 2PT/Epi széleibe varrás előtt olyan nőknél, akik epidurális érzéstelenítéssel szültek hüvelyi úton, hosszabb és hatékonyabb fájdalomcsillapítást biztosít a helyi érzéstelenítők mellőzésének általános gyakorlatához képest.

1.3. Kutatási kérdések

1.3.1. Elsődleges kutatási kérdés

A PICOT technikát használva az elsődleges kutatási kérdés a vizsgálat öt fő szempontjára vonatkozik: populációra, beavatkozásra, összehasonlításra, eredményre és időre.

P: Azoknál a nőknél, akik epidurális érzéstelenítésben hüvelyi szülésen estek át, és epiziotómián vagy 2. fokú perineális szakadáson estek át, I: A bupivakain helyi injekciója a 2PT/Epi C széleihez képest: a jelenlegi gyakorlathoz képest fájdalomcsillapító O: fokozza vagy csökkenti a perineális fájdalmat T: 6 órával az utolsó epidurális bolus után?

1.3.2. Egyéb kutatási kérdések

Azoknál a nőknél, akik epidurális érzéstelenítésben hüvelyi szülésen estek át, és epiziotómián vagy 2. fokú szakadáson esett át, a bupivakain lokális injekciója a 2PT/Epi szélein fokozza vagy csökkenti a fájdalomcsillapító hatást.

• Az első ambulációig eltelt idő (az ágyból való felkelés bármilyen tevékenységhez).
• Idő az első fájdalomcsillapító beadásig.
• Fájdalomcsillapító beadások száma az utolsó epidurális bolus után 24 órában.
• Perineális fájdalom 12 és 24 órával (±30 perccel) az utolsó epidurális bolus után.
• A legsúlyosabb perineális fájdalom nyugalmi állapotban az utolsó epidurális bólus utáni első 12 és 24 órában.
• A legsúlyosabb perineális fájdalom ülve az utolsó epidurális bolus után az első 12 és 24 órában.
• A legsúlyosabb perineális fájdalom séta és szoptatás közben az utolsó epidurális bólus utáni első 12 és 24 órában.
• A legsúlyosabb perineális fájdalom a szoptatás alatt az utolsó epidurális bólus utáni első 12 és 24 órában.
• A legsúlyosabb perineális fájdalom nyugalomban, ülésben, járásban és szoptatáskor az utolsó epidurális bólus utáni első 12 és 24 órában.

1.4. A hipotézis alátámasztó bizonyítéka

Lehetséges beavatkozás - a műtéti seb helyi infiltrációja helyi érzéstelenítőkkel

Helyi érzéstelenítőket alkalmaztak a multimodális érzéstelenítési sémákban annak érdekében, hogy csökkentsék a posztoperatív fájdalomcsillapítás szükségességét, elsősorban opioidokat26. Számos jelentés igazolta az érzéstelenítők helyi infiltrációjának hatékonyságát a műtéti sebekben. Egyesek mind a posztoperatív fájdalomcsillapítás-használat, mind a VAS pontszámok csökkenését tapasztalták, míg néhányan szerényebb eredményekről számoltak be27-33.

Perineális sebek helyi infiltrációja helyi érzéstelenítővel vagy sóoldattal

Két tanulmány vizsgálta a perineális repedések beszűrődését megelőző intézkedésként, hogy hosszabb hatású fájdalomcsillapítást biztosítson, ha az epidurális érzéstelenítés elmúlik.

Az első, Khan és Lilford, 1987-ből származik34. Vizsgálatuk során három epiziotómiás nőcsoportot hasonlítottak össze (minden csoportban 50 nő): az 1. csoportban epidurális érzéstelenítést, a 2. csoportban epidurális érzéstelenítést és helyi sóoldat beszivárgást, a 3. csoportban pedig nem volt epidurális érzéstelenítés, és kaptak. lignokain az epiziotómia varrása előtt. Kizárták azokat a nőket, akiknek nagy perineális szakadása, kiterjedt epiziotómiája vagy harmadfokú perineális szakadása volt. Azt találták, hogy a 2. és 3. csoportban is alacsonyabb volt a fájdalompontszám a szülés utáni 1. napon, és a 2. csoportban (epidurális + sóoldat) volt a legalacsonyabb fájdalompontszám. Arra a következtetésre jutottak, hogy az infiltrált szerek által kiváltott mesterséges duzzanat (függetlenül attól, hogy melyik ágens) alkalmazkodik a gyulladásos ödémás reakcióhoz, így megakadályozza a varratok által a szövet összenyomódását, és az ebből eredő fájdalmat. Ennek a vizsgálatnak voltak bizonyos korlátai, mivel nem volt vak, kizárta a perineális szakadást, három évtizeddel ezelőtt végezték, amikor a gyakorlatok eltérőek voltak, és nem ellenőrizték a különböző zavaró tényezőket.

A második jelentés frissebb, de csak az epiziotómiás betegeket vették figyelembe35. Ebben a kettős-vak, randomizált prospektív vizsgálatban 15 ml 0,75%-os ropivakainnal, 1%-os lidokainnal vagy sóoldattal történő infiltrációt végeztek közvetlenül a perineális helyreállítás megkezdése előtt. Összesen 154 beteget vontak be. A szerzők nem találtak különbséget az első orális fájdalomcsillapításigénylésig eltelt idő vagy a szülés utáni első 24 óra fájdalompontszámai között. Mégis, bár ez a tanulmány megfelelőbb módszertant alkalmazott, nem hasonlította össze a betegeket az általános gyakorlattal (ami azt jelenti, hogy nem kell beszivárogni a kórokozót), csak epiziotómiás nőket vont be, és kizárta azokat a nőket, akiknek műtéti hüvelyi szülése volt, és nem számolt be a kezelés erejéről. tanulmány.

Bupivakain

A bupivakain-hidroklorid 2-piperidin-karboxamid, 1-butil-N-(2,6-dimetil-fenil)-monohidroklorid, monohidrát, fehér kristályos por, amely 95 százalékos etanolban jól oldódik, vízben oldódik és kloroformban vagy acetonban kevéssé oldódik. Steril izotóniás oldatokban kapható adrenalinnal és anélkül (bitartarát formájában) 1:200 000 arányú injekcióhoz helyi infiltráció, perifériás idegblokk, valamint caudalis és lumbális epidurális blokkok formájában. Kémiailag és farmakológiailag rokon az aminoacil lokális érzéstelenítőkkel, kémiailag a lidokainnal.

A bupivakain-hidroklorid hatása gyorsan kezdődik, és az érzéstelenítés hosszan tartó. Az érzéstelenítés időtartama lényegesen hosszabb a bupivakain-hidrokloriddal, mint bármely más általánosan használt helyi érzéstelenítővel. Azt is megjegyezték, hogy van egy fájdalomcsillapító periódus, amely az érzés visszatérése után is fennáll, és ezalatt az erős fájdalomcsillapítók szükségessége csökken. A bupivakain-hidroklorid felezési ideje felnőtteknél 2,7 óra36. E vizsgálat céljaira a bupivakaint választották, mivel hosszan tartó hatású37, és valószínűleg fájdalomcsillapító hatású, ha az epidurális fájdalomcsillapítás megszűnt.

Hogyan fogják felhasználni a tanulmányból származó információkat? Ha a javasolt hipotézis bebizonyosodik, jobb fájdalomcsillapítást lehet ajánlani a nőknek, és javítani lehet a szülés utáni ellátás minőségén. Ezenkívül a szülés utáni perineális fájdalom csillapítása lehetővé teszi a nők számára, hogy jobban gondoskodjanak utódaikról.

A javasolt tárgyalás

2.1. Javasolt próbaterv

A javasolt vizsgálat egy kétkarú, randomizált, egymaszkos, kontrollált vizsgálat lesz

2.2. Tervezett beavatkozások

2.2.1. Randomizálás

Ha egy nő beleegyezett, hogy figyelembe vegyék a tárgyaláson, meg kell erősíteni a jogosultságot. Amint a jogosultság megerősítést nyert, a nőket véletlenszerűen besorolják a vizsgálatba számítógéppel generált szekvencia és lezárt borítékok felhasználásával a három vizsgálati kar valamelyikébe: bupivakain injekció vagy színlelt injekció a jelenlegi ellátás tükrözése érdekében.

2.2.2. A vizsgálat összes résztvevője

Az intervenciós gyógyszer beadása előtt a pácienst meg kell nyomni az epidurális fájdalomcsillapító bólus gombját; ennek időpontja rögzítésre kerül. A 2PT/Epi hosszát centiméterben mérik és dokumentálják. A szakadást 2-0 Caprosyn varrattal varrják. A bőr zárásához szubkutikuláris varratokat használnak.

2.2.3. Bupivakain kar

A 2PT/Epi széleit 10 ml Bupivacaine 0,5% + Epinephrine 50 mcg oldattal infiltrálják a varrat felhelyezése előtt.

2.2.4. Irányító kar

A színlelt injekciót 10 ml 0,9%-os NaCl-mal töltött fecskendővel kell beadni, de a folyadékot nem fecskendezik a sebzés szélére, hanem eldobják. A színlelt injekció legalább 10 másodpercig tart.

2.3. Az elfogultság elleni védelem módszerei

A véletlenszerű besorolás számítógépes szoftver segítségével történik. A betegeket és kísérőiket megkérjük, hogy ne figyeljék az injekció beadásának folyamatát. A perineális helyreállítást végző orvos a betegszobán kívül készíti elő az injekciót. Az ápolószemélyzet, aki közvetlenül részt vesz a betegek ellátásában, maszkot visel a kijelölt karba.

2.4. Tervezett befogadási/kizárási kritériumok

2.4.1. Bevételi kritériumok

• Anyai életkor > 18 év
• Terhességi kor ≥ 34 hetes terhesség
• Hüvelyi szülés
• Perineális sérülés (2PT/Epi)
• Hatékony epidurális érzéstelenítés
• Bupivakainnal vagy amino-amid érzéstelenítőkkel szembeni túlérzékenység nem ismert

2.4.2. Kizárási kritériumok

• Krónikus fájdalom szindróma kórtörténete
• Szülésen belüli morfium használata

2.5. A kezelés időtartama A kezelés egyetlen adagban történik. A nyomon követés az utolsó bolus adag beadása után 24 óráig tart.

2.6. Elsődleges eredmény és egyéb eredmények

2.6.1. Elsődleges eredmény

Az elsődleges eredmény azon nők aránya lesz a bupivakain és a fájdalomcsillapító karon, akiknek a Numerikus Értékelési Skála (NRS) pontszáma ≤ 4 az utolsó epidurális bólus után 6 órával (±30 perccel).

Numerikus értékelési skála (NRS)

A fájdalom NRS-je ​​a fájdalom intenzitásának egydimenziós mértéke felnőtteknél. Ez a vizuális analóg skála (VAS) szegmentált numerikus változata, amelyben a válaszadó kiválaszt egy egész számot (0-10 egész szám), amely a legjobban tükrözi fájdalma intenzitását. Az NRS-t a fájdalom súlyosságát leíró kifejezések rögzítik, ahol a 0 az egyik szélsőséges fájdalom (pl. „nincs fájdalom”), a 10 pedig a másik szélsőséges fájdalom (pl. „olyan erős fájdalom, mint amilyennek el tud képzelni” és „az elképzelhető legrosszabb fájdalom”). ). Feljegyzik azt a számot, amelyet a válaszadó a skálán jelez a fájdalom intenzitásának értékeléséhez. A pontszámok 0 és 1013 között mozognak.

Vizuális analóg skála (VAS)

A fájdalom VAS egy folytonos skála, amely egy vízszintes vagy függőleges vonalból áll, általában 10 centiméter (100 mm) hosszúságú, és 2 verbális leíróval rögzítve, mindegyik szélsőséges tünethez egy. A válaszadót arra kérik, hogy helyezzen el egy vonalat a VAS-vonalra merőlegesen azon a ponton, amely a fájdalom intenzitását jelzi. A pontszámot úgy határozzák meg, hogy megmérik a távolságot (mm) a 10 cm-es vonalon a „nincs fájdalom” horgony és a páciens jele között, így a pontszámok 0-100 (mm) vagy 0-10 (cm) között vannak. A magasabb pontszám nagyobb fájdalomintenzitást jelez. A műtét utáni betegek fájdalom-VAS-pontszámainak megoszlása ​​alapján a következő vágási pontok javasoltak a fájdalom VAS-on: nincs fájdalom (0-4 mm), enyhe fájdalom (5-44 mm), mérsékelt fájdalom (45-74 mm) , és erős fájdalom (75-100 mm). Nincs szükség más képzésre, mint az a képesség, hogy vonalzóval mérjük a távolságot a pontszám meghatározásához13.

2.6.3. Egyéb eredmények

Az alábbiakban felsoroljuk a további eredményeket, amelyeket a három intervenciós ág között összehasonlítunk:

• Az első ambuláció (ágyból való felkelés) ideje.
• Idő az első fájdalomcsillapító beadásig.
• További fájdalomcsillapítók beadásának száma az utolsó epidurális bólus utáni első 24 órában.
• NRS az utolsó epidurális bolus után 12 és 24 órával (±30 perccel).
• A legmagasabb NRS nyugalmi állapotban az utolsó epidurális bólus utáni első 12 és 24 órában.
• A legmagasabb NRS ülve az utolsó epidurális bólus utáni első 12 és 24 órában.
• Legmagasabb NRS járás közben az utolsó epidurális bólus utáni első 12 és 24 órában.
• A legmagasabb NRS szoptatás alatt az utolsó epidurális bólus utáni első 12 és 24 órában.

2.7. A minta mérete és a tervezett felvételi arány

A 323-as csoportminta az első csoportban és a 323-as csoportminta a második csoportban 80%-os teljesítményt ér el a -0,0990-es csoportarányok közötti különbség kimutatására (30%-os csökkenés). Az első csoportban (a kezelési csoportban) az arányt nullhipotézis esetén 0,3300-nak, az alternatív hipotézisben 0,2310-nek feltételezzük. A második csoportban (a kontrollcsoportban) az arány 0,3300. Az alkalmazott tesztstatisztika a kétoldalas Z-teszt, összevont variancia mellett. A teszt szignifikanciaszintje 0,0500 volt.

A nyomon követés 10%-os vesztesége miatt a minta mérete csoportonként 355-re nő. Ennek eredményeképpen a teljes mintaméret 710 a 2 karra. A számítás a PASS 12-es verziójával történt (Hintze, J. (2014). NCSS, LLC. Kaysville, Utah).

2.8. Elemzési terv

2.8.1. Időközi elemzés

A hatékonyság (az elsődleges kimenetel) időközi elemzését akkor tervezik, ha az összes alany 50%-a rendelkezik kimeneti adatokkal. Lan és DeMets csoportos szekvenciális módszerét fogják használni az I. típusú hiba elköltésének arányának jellemzésére, ahol a költési függvény az O'Brien-Fleming határ. A névleges alfa szint az időközi elemzésben (a résztvevők 50%-a) 0,0031, a végső elemzésben (100%) pedig 0,049. Ezen túlmenően hiábavalósági elemzést is végeznek, amelynek során az adatok aktuális trendje, a null- és alternatív hipotézisek alapján számítják ki annak valószínűségét, hogy a vizsgálat végén jelentős eredményt találnak.

2.8.2. Végső elemzés

Leíró statisztikát számítanak ki minden érdeklődésre számot tartó változóra. A folyamatos méréseket, például az életkort átlagok és szórások segítségével, míg a kategorikus mértékeket számok és százalékok segítségével összegzik.

Az elsődleges eredményt, az NRS≥4-ben szenvedő nők arányát a karok között aránytesztek segítségével fogják összehasonlítani.

A másodlagos eredményt a karok között khi-négyzet tesztekkel (vagy alacsony várható sejtszám esetén Fisher-féle egzakt tesztekkel) fogják összehasonlítani.

A fennmaradó eredménymérők, mint például az első ambulációig eltelt idő, folyamatos vagy intervallummértékek. Nem normális eloszlású adatok esetén ezeket t-próbákkal vagy Wilcoxon rangösszeg tesztekkel értékeljük.

Minden elemzés a SAS 9.4-es verziójával történik (SAS Institute, Cary, NC, USA).