婦人科brachyTherapyのための電磁誘導インタースティシャルカテーテルナビゲーション (E-MINT)

子宮頸がんは、重大な地域的および世界的な健康問題を引き起こします。 2017 年には、1,500 人を超えるカナダ人女性が子宮頸がんを発症すると予測され、さらに 400 人がこの病気で死亡すると推定されました。 子宮頸がんの発生率は、主に定期的な婦人科スクリーニングと公的ヒトパピローマウイルスワクチン接種プログラムにより、先進国で着実に減少しています。しかし、この疾患は、発展途上国における女性のがん診断全体の最大 12% を占めており、カナダ全土の先住民女性に不均衡な負担をもたらしています。 カナダと世界の両方で、子宮頸がんのケアと治療の格差に対処するために、多くの作業を行う必要があります。

FIGO ステージ IA - IB1 は限局性疾患と見なされ、主に手術で治療されます。 早期疾患とは対照的に、4cmを超えて子宮頸部を超えて広がる腫瘍は、局所進行性と見なされます。 FIGO 病期 IB2 ～ IVA と定義された局所進行子宮頸がんの標準治療は、同時化学療法とその後の小線源治療による外照射療法です。

近接照射療法は、局所制御の改善に関連することが示されている治療管理の重要な要素です。 高線量率小線源治療では、遠隔から装填されたイリジウム 192 線源を使用して、局所的な巨大疾患の治療が行われます。 小線源治療の送達は、急速な線量低下を利用して、膀胱、直腸、S状結腸、および小腸を温存しながら、中央骨盤が非常に高い線量を受けることを可能にします。 この線量の増加は、外部放射線治療法を使用して従来達成できるものを超えています。 より具体的には、腔内アプリケータを使用する画像誘導適応小線源治療は、線量の最適化を可能にし、限られたサイズの腫瘍の標的線量範囲を改善します。

腔内アプリケーターは、30 cc 未満の対称的な小さな腫瘍をカバーすることから適切であることが示されています。 しかし、膣への関与を伴う/伴わない大規模または複雑な非対称腫瘍の場合、正常な組織の許容範囲を尊重しながら、標的をカバーするには十分ではありません。 これらの制限を補うために、より大きな腫瘍に対して間質および腔内技術を組み合わせて使用​​することで、局所制御の改善が達成されています。 腔内アプリケータと組織内アプリケータを組み合わせたものは、腔内アプリケータだけでは十分にカバーできない腫瘍をターゲットにするように設計されています。 インタースティシャル技術の追加には、腫瘍へのカテーテルの挿入が含まれ、より高い線量適合性と正常組織の温存を可能にします。 この複合技術は、子宮傍組織が広範囲に関与する大きな腫瘍や、地形が好ましくない場合に効果的であることが示されています。 この複合技術を採用した会陰ベースのインタースティシャル画像誘導適応小線源治療により、膀胱、直腸、または S 状結腸への線量を増やすことなく、リスクの高い臨床目標体積により多くの線量を送達することが可能になります。

Odette Cancer Center における局所進行子宮頸がんに対する組織間および腔内小線源治療を組み合わせたワークフローは、通常、4 つの治療部分で構成されています。 ワークフローは、小線源治療前の評価 MRI から始まります。これは、小線源治療の前に取得され、カテーテルの深さと位置の事前計画に役立ちます。 この MRI の時点で、患者は所定の位置に膣シリンダーを持っています。 MRI検査の1～2週間後にインプラントと治療を行います。 移植手順の前に、患者に軽い鎮静と脊椎麻酔を施し、続いて膣シリンダー (Best Medical Systems, Inc, Springfield VA) を患者に挿入します。 中央開口部を含む会陰テンプレートが膣シリンダーに取り付けられます。 テンプレートは、患者の会陰に付着するまで進められます。 金属スタイレットを含むプラスチック カテーテル (6F 24 cm) は、テンプレートを介して膣シリンダーの溝に沿って挿入され、それによって会陰と膣をそれぞれ貫通します。 使用されるカテーテルの数、位置、および深さは、小線源治療前の評価 MRI に基づいています。 移植手順の後、テンプレートは患者に縫合され、患者は MRI スイートに移され、カテーテルとアプリケータが配置された状態で解剖学的構造の画像が取得されます。 その後、患者は治療計画に使用される CT スキャンに送られます。

治療計画には、CT および MR データセットの登録が含まれます。 MR 画像は、危険にさらされている軟部組織器官と標的を識別するために使用されます。 CT は、患者に埋め込まれたカテーテルを識別するために使用されます。 アプリケータ/カテーテルが標的および危険にさらされている臓器に対してどこにあるかの知識を使用して、正常組織を温存しながら癌を標的とするように線量分布が設計されます。 移植と同じ日に、1 つの治療部分が提供され、患者は一晩入院します。 翌日、患者は標準治療として、臨床適応症に応じて、少なくとも 6 時間間隔で 1 つまたは 2 つの追加の分画を受けることができます。 1 週間後、最初の 2 つの画分の同じプロセスが、残りの 2 つの画分に対して繰り返されます。

カテーテルの挿入中に、カテーテルが移植経路に沿って硬い組織を貫通するときに、カテーテルが収束または発散することが認識されています。 適切な画像ガイダンスがなければ、テンプレート ガイド付きインタースティシャル インプラントは、正常組織の合併症のリスクを高める可能性があります。 カテーテル挿入のリアルタイム画像ガイダンスは施設によって異なります。オデットがんセンターでは、タンデムの配置に経腹超音波が使用され、最近ではカテーテル配置に経直腸超音波が調査されています。 さまざまなセンターで使用されるリアルタイム カテーテル ガイダンスの他の形式には、蛍光透視法、コンピューター断層撮影 (CT)、および磁気共鳴画像法 (MRI) があります。

組織内小線源治療用インプラントの品質は、局所制御および晩期毒性の重要な予測因子であると報告されています。 インプラントの品質はカテーテルの形状に依存し、間質性子宮頸部小線源治療のリアルタイム画像ガイダンスは著しく不足しています。

Odette Cancer Centre では、婦人科の高線量組織内小線源治療中のカテーテルのたわみと角度の量を特徴付けるために、4 人の患者の研究が実施されました。 この研究の結果は、GTV のレベルでのカテーテルの最大たわみの平均値が 9.1 mm +/- 3.2 mm (範囲 3.0 ～ 18.4 mm) であり、GTV のレベルで 2 cm に近づくことができることを示しました。 この研究で観察されたカテーテルのたわみは、線量測定に重大な影響を与えることはありませんでしたが、サンプルサイズは小さく、この研究の著者は、最適ではない計画の質を防ぐためにこの偏差を軽減するには、リアルタイムのカテーテルガイダンスをさらに調査する必要があるかもしれないと示唆しました.

電磁トラッキングは、インプラントの品質に関連する不確実性を最小限に抑えることができます。 電磁追跡装置の動作は、対象の解剖学的構造全体に広がる磁場を生成する磁場発生器に依存します。 このシステムの追跡センサーは、対象ボリューム内のセンサーの空間位置を決定するために使用される距離依存電圧を誘導します。 この技術は、臨床現場で広く使用されており、例としては、外科的介入、生検のガイダンス、モーション モニタリングなどがあります。

電磁ナビゲーションは、リアルタイムのカテーテル ガイダンスの形式として、子宮頸部間質小線源治療のワークフローに組み込むことができます。 このガイダンスを現在のワークフローに組み込むことで、画像誘導小線源治療と組み合わせて使用​​した場合に、カテーテル留置の精度が向上する可能性があります。 この研究は、第I相臨床試験の一環として、会陰ベースの間質性子宮頸部画像誘導小線源治療ワークフローに対する電磁ナビゲーションの有効性を評価しようとしています。