Navegação de cateter intersticial guiada por eletromagnetismo para braquiterapia ginecológica (E-MINT)

O câncer cervical representa um importante problema de saúde local e global. Em 2017, previu-se que mais de 1.500 mulheres canadenses desenvolveriam câncer cervical e outras 400 morreram da doença. As taxas de câncer do colo do útero diminuíram constantemente nos países desenvolvidos, em grande parte devido à triagem ginecológica regular e aos programas públicos de vacinação contra o papilomavírus humano; no entanto, a doença é responsável por até 12% de todos os diagnósticos de câncer feminino nos países em desenvolvimento e representa um fardo desproporcional para as mulheres aborígenes em todo o Canadá. Muito trabalho precisa ser feito para lidar com as disparidades nos cuidados e tratamento do câncer do colo do útero, tanto no Canadá quanto no mundo.

O estágio FIGO IA - IB1 é considerado doença localizada e tratada principalmente com cirurgia. Em contraste com a doença em estágio inicial, os tumores que se estendem por mais de 4 cm e além do colo do útero são considerados localmente avançados. O padrão de tratamento para câncer cervical localmente avançado definido como estágios FIGO IB2 - IVA é radioterapia externa com quimioterapia concomitante seguida de braquiterapia.

A braquiterapia é um componente crucial do manejo terapêutico que demonstrou estar associado a um melhor controle local. A braquiterapia de alta taxa de dose envolve o tratamento de doença volumosa local usando uma fonte de Iridium-192 carregada remotamente. A administração de braquiterapia explora a queda rápida da dose, permitindo que a pelve central receba uma dose muito alta enquanto poupa a bexiga, o reto, o sigmoide e o intestino delgado. Este escalonamento de dose está além do que é convencionalmente alcançável usando métodos de terapia de radiação externos. Mais especificamente, a braquiterapia adaptativa guiada por imagem que emprega aplicadores intracavitários permite a otimização da dose e melhora a cobertura da dose alvo para tumores de tamanho limitado.

Os aplicadores intracavitários têm se mostrado adequados para cobrir pequenos tumores simétricos menores que 30 cc. No entanto, para tumores assimétricos grandes ou complexos com/sem envolvimento vaginal, eles não são suficientes para cobrir o alvo, respeitando as tolerâncias normais do tecido. Para compensar essas limitações, melhorias no controle local foram alcançadas usando uma técnica intersticial e intracavitária combinada para tumores maiores. Os aplicadores intracavitários e intersticiais combinados foram projetados para atingir tumores que não são adequadamente cobertos por aplicadores intracavitários sozinhos. A adição da técnica intersticial envolve a inserção de cateteres no tumor, permitindo maior conformidade da dose e preservação do tecido normal. Essa técnica combinada tem se mostrado eficaz em grandes tumores com envolvimento parametrial extenso, bem como em casos com topografia desfavorável. Empregando esta técnica combinada, a braquiterapia adaptativa guiada por imagem intersticial baseada no períneo torna possível administrar doses mais altas ao volume-alvo clínico de alto risco sem aumentar a dose na bexiga, reto ou sigmoide.

O fluxo de trabalho combinado de braquiterapia intersticial e intracavitária para câncer cervical localmente avançado no Odette Cancer Center geralmente consiste em quatro frações de tratamento. O fluxo de trabalho começa com uma ressonância magnética de avaliação pré-braquiterapia que é realizada antes do tratamento de braquiterapia para auxiliar no planejamento prévio da profundidade e localização do cateter. No momento desta ressonância magnética, a paciente terá um cilindro vaginal colocado. 1-2 semanas após a ressonância magnética, o implante e o tratamento são realizados. Antes do procedimento de implantação, o paciente recebe sedação leve e um anestésico espinhal, posteriormente um cilindro vaginal (Best Medical Systems, Inc, Springfield VA) é inserido no paciente. Um gabarito perineal que contém uma abertura central é encaixado no cilindro vaginal. O gabarito é então avançado até ficar aposicional no períneo do paciente. Cateteres de plástico (6F 24 cm) contendo estiletes de metal são inseridos através do gabarito e ao longo das ranhuras do cilindro vaginal, penetrando assim no períneo e na vagina, respectivamente. O número, a posição e a profundidade dos cateteres utilizados baseiam-se na RM de avaliação pré-braquiterapia. Após o procedimento de implantação, o modelo é suturado ao paciente e o paciente é transferido para uma sala de ressonância magnética, onde uma imagem de sua anatomia é adquirida com os cateteres e aplicadores no lugar. O paciente é então enviado para uma tomografia computadorizada que deve ser usada para o planejamento do tratamento.

O planejamento do tratamento envolve o registro dos conjuntos de dados de TC e RM. As imagens de RM são usadas para identificar os órgãos de tecidos moles em risco e os alvos. A TC é utilizada para identificar os cateteres implantados no paciente. Usando o conhecimento de onde o aplicador/cateteres estão em relação aos alvos e órgãos em risco, uma distribuição de dose é projetada para atingir o câncer enquanto poupa o tecido normal. No mesmo dia da implantação, uma fração de tratamento é entregue e o paciente é internado durante a noite. No dia seguinte o paciente pode como padrão de atendimento, dependendo da indicação clínica, ser submetido a uma ou duas frações adicionais, com intervalo mínimo de 6 horas. Uma semana depois, o mesmo processo para as duas primeiras frações será repetido para as duas frações restantes.

Durante a inserção de cateteres, foi reconhecido que eles podem convergir ou divergir à medida que perfuram tecidos rígidos ao longo do trajeto de implantação. Sem orientação de imagem adequada, um implante intersticial guiado por modelo pode resultar em um aumento no risco de complicações do tecido normal. A orientação por imagem em tempo real para a inserção do cateter depende da instituição, no Odette Cancer Center o ultrassom transabdominal é usado para a colocação do tandem e, mais recentemente, o ultrassom transretal foi investigado para a colocação do cateter. Outras formas de orientação do cateter em tempo real usadas em diferentes centros incluem fluoroscopia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (MRI).

A qualidade dos implantes de braquiterapia intersticial tem sido relatada como um importante fator preditivo para controle local e toxicidade tardia. A qualidade do implante depende da geometria dos cateteres, e a orientação por imagem em tempo real para braquiterapia cervical intersticial é marcadamente inexistente.

No Odette Cancer Center, um estudo de quatro pacientes foi realizado para caracterizar a quantidade de deflexão e angulação do cateter durante a braquiterapia intersticial de alta taxa de dose ginecológica. Os resultados deste estudo demonstraram que o valor médio da deflexão máxima do cateter ao nível do GTV foi de 9,1 mm +/- 3,2 mm (intervalo de 3,0 - 18,4 mm) e pode chegar a 2 cm ao nível do GTV. Embora a deflexão do cateter observada neste estudo não tenha resultado em nenhum impacto dosimétrico significativo, o tamanho da amostra foi pequeno e os autores do estudo sugeriram que uma investigação mais aprofundada sobre a orientação do cateter em tempo real pode ser necessária para aliviar esse desvio para evitar a qualidade do plano abaixo do ideal.

O rastreamento eletromagnético pode minimizar as incertezas relacionadas à qualidade do implante. A operação de um dispositivo de rastreamento eletromagnético depende de um gerador de campo que produz um campo magnético que se estende pela anatomia de interesse. O sensor rastreado neste sistema induz uma tensão dependente da distância que é usada para determinar a posição espacial do sensor dentro do volume de interesse. Esta tecnologia é amplamente utilizada na prática clínica, exemplos incluem intervenções cirúrgicas, orientação de biópsias e monitoramento de movimento.

A navegação eletromagnética pode ser incorporada ao fluxo de trabalho da braquiterapia intersticial cervical como uma forma de orientação do cateter em tempo real. Ao incorporar essa orientação ao fluxo de trabalho atual, é possível obter um maior grau de precisão na colocação do cateter quando usado em conjunto com a braquiterapia guiada por imagem. Este estudo procura avaliar a eficácia da navegação eletromagnética no fluxo de trabalho de braquiterapia guiada por imagem intersticial do colo do útero perineal como parte de um ensaio clínico de fase I.