Elektromágneses irányítású intersticiális katéteres navigáció nőgyógyászati ​​brachyterápiához (E-MINT)

A méhnyakrák jelentős helyi és globális egészségügyi problémát jelent. 2017-ben több mint 1500 kanadai nőnél alakult ki méhnyakrák, és további 400-an haltak meg a betegségben. A méhnyakrák aránya folyamatosan csökkent a fejlett országokban, nagyrészt a rendszeres nőgyógyászati ​​szűrésnek és a nyilvános humán papillomavírus elleni védőoltási programoknak köszönhetően; azonban ez a betegség az összes női rákos megbetegedések 12%-át teszi ki a fejlődő országokban, és aránytalanul nagy terhet ró az őslakos nőkre Kanadában. Sokat kell dolgozni a méhnyakrák ellátásában és kezelésében tapasztalható egyenlőtlenségek megszüntetése érdekében Kanadában és világszerte.

A FIGO IA-IB1 stádiuma lokalizált betegségnek számít, és elsősorban műtéttel kezelik. A korai stádiumú betegséggel ellentétben a 4 cm-nél nagyobb és a méhnyakon túlnyúló daganatokat lokálisan előrehaladottnak tekintik. A lokálisan előrehaladott méhnyakrák FIGO IB2-IVA stádiumaként meghatározott ellátásának standardja a külső sugárterápia egyidejű kemoterápiával, amelyet brachyterápia követ.

A brachyterápia a terápiás kezelés kulcsfontosságú összetevője, amelyről kimutatták, hogy a jobb helyi kontrollhoz kapcsolódik. A nagy dózisteljesítményű brachyterápia a helyi, terjedelmes betegségek kezelését foglalja magában egy távolról betöltött Iridium-192 forrás felhasználásával. A brachyterápiás beadás kihasználja a gyors dóziscsökkenést, lehetővé téve, hogy a központi medence nagyon magas dózist kapjon, miközben kíméli a hólyagot, a végbélt, a szigmabélt és a vékonybelet. Ez a dózisemelés meghaladja a külső sugárterápiás módszerekkel hagyományosan elérhető mértéket. Pontosabban, az intracavitaris applikátorokat alkalmazó képvezérelt adaptív brachyterápia lehetővé teszi a dózis optimalizálását és javítja a céldózis lefedettségét korlátozott méretű daganatok esetén.

Az intrakavitális applikátorok megfelelőnek bizonyultak a 30 cm3-nél kisebb, szimmetrikus kis daganatok lefedésére. Nagy vagy összetett aszimmetrikus tumorok esetén azonban hüvelyi érintettséggel/anélkül ezek nem elegendőek a cél lefedésére, miközben a normál szöveti toleranciát tiszteletben tartják. E korlátok kompenzálására a helyi kontroll javulását sikerült elérni kombinált intersticiális és intracavitaris technika alkalmazásával nagyobb daganatok esetén. A kombinált intracavitaris-intersticiális applikátorokat olyan daganatok megcélzására tervezték, amelyeket az intracavitaris applikátor önmagában nem fed le megfelelően. Az intersticiális technika kiegészítése magában foglalja a katéterek behelyezését a daganatba, amely lehetővé teszi a nagyobb dózis-konformitást és a normál szövetkímélést. Ez a kombinált technika nagy kiterjedésű paraméteres érintettséggel, valamint kedvezőtlen topográfiájú esetekben hatékonynak bizonyult. Ennek a kombinált technikának a alkalmazásával a perineális alapú intersticiális képvezérelt adaptív brachyterápia lehetővé teszi nagyobb dózisok bejuttatását a nagy kockázatú klinikai céltérfogatra anélkül, hogy a hólyagba, a végbélbe vagy a szigmoidba adagolnának.

A lokálisan előrehaladott méhnyakrák kombinált intersticiális és intracavitaris brachyterápiás munkafolyamata az Odette Cancer Centerben jellemzően négy kezelési frakcióból áll. A munkafolyamat a brachyterápia előtti értékelő MRI-vel kezdődik, amelyet a brachyterápiás kezelés előtt vesznek fel, hogy segítsék a katéter mélységének és elhelyezkedésének előre megtervezését. Ennek az MRI-nek az időpontjában a páciensnek hüvelyi hengere lesz a helyén. Az MRI után 1-2 héttel megtörténik a beültetés és a kezelés. A beültetési eljárás előtt a páciens enyhe szedációt és gerinc érzéstelenítőt kap, ezt követően hüvelyi hengert (Best Medical Systems, Inc, Springfield VA) helyeznek be a páciensbe. Egy központi nyílást tartalmazó perineális sablon illeszkedik a hüvelyhengerre. Ezután a sablont addig toljuk előre, amíg a páciens perineumán nem helyezkednek el. A fémstílusokat tartalmazó műanyag katétereket (6F 24 cm) a sablonon keresztül és a hüvelyhenger hornyai mentén vezetik be, ezáltal behatolnak a perineumba, illetve a hüvelybe. A használt katéterek száma, helyzete és mélysége a brachyterápia előtti értékelő MRI-n alapul. A beültetési eljárás után a sablont felvarrják a páciensre, és a pácienst egy MRI-szobába helyezik át, ahol a katéterekkel és az applikátorokkal anatómiájáról képet készítenek. Ezután a pácienst CT-vizsgálatra küldik, amelyet a kezelés megtervezéséhez használnak fel.

A kezelés tervezése magában foglalja a CT és MR adatkészletek regisztrálását. Az MR-képek a veszélyeztetett lágyszöveti szervek és a célpontok azonosítására szolgálnak. A CT-t a páciensbe beültetett katéterek azonosítására használják. Felhasználva az applikátor/katéter elhelyezkedésének ismeretét a veszélyeztetett célpontok és szervek tekintetében, a dóziseloszlást úgy alakították ki, hogy megcélozza a rákot, miközben kíméli a normál szöveteket. A beültetés napján egy kezelési frakciót szállítanak ki, és a beteget egy éjszakán át fogadják. A következő napon a beteg standard ellátásként, a klinikai indikációtól függően egy vagy két további frakción eshet át, legalább 6 óra elteltével. Egy héttel később ugyanezt az eljárást az első két frakciónál megismételjük a fennmaradó két frakciónál.

A katéterek behelyezése során felismerték, hogy a beültetési út mentén merev szöveteket szúrnak át vagy eltérhetnek egymáshoz. Megfelelő képvezetés nélkül a sablonvezérelt intersticiális implantátum növelheti a normál szöveti szövődmények kockázatát. A katéterbehelyezés valós idejű képvezetése intézményfüggő, az Odette Cancer Centerben a tandem elhelyezésére transzhasi ultrahangot alkalmaznak, újabban pedig a rektális ultrahangot vizsgálják a katéter elhelyezésére. A különböző központokban alkalmazott valós idejű katétervezetés egyéb formái közé tartozik a fluoroszkópia, a számítógépes tomográfia (CT) és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI).

Az intersticiális brachyterápiás implantátumok minősége fontos előrejelző tényező a lokális kontroll és a késői toxicitás szempontjából. Az implantátum minősége a katéterek geometriájától függ, és az intersticiális cervicalis brachyterápia valós idejű képvezetése jelentősen hiányzik.

Az Odette Rákkutató Központban négy betegből álló vizsgálatot végeztek a nőgyógyászati ​​nagy dózisú intersticiális brachyterápia során a katéter elhajlás és szögelés mértékének jellemzésére. A tanulmány eredményei azt mutatták, hogy a maximális katéter-elhajlás átlagos értéke a GTV szintjén 9,1 mm +/- 3,2 mm (tartomány 3,0-18,4 mm), és a GTV szintjén megközelítheti a 2 cm-t. Bár a tanulmányban megfigyelt katéter-elhajlás nem járt jelentős dozimetriai hatással, a minta mérete kicsi volt, és a tanulmány szerzői azt sugallták, hogy a valós idejű katétervezetés további vizsgálatára lehet szükség ennek az eltérésnek az enyhítése érdekében, hogy elkerülhető legyen a szuboptimális tervminőség.

Az elektromágneses követés minimálisra csökkentheti az implantátum minőségével kapcsolatos bizonytalanságokat. Az elektromágneses nyomkövető eszköz működése egy olyan térgenerátortól függ, amely mágneses teret hoz létre, amely kiterjed a kérdéses anatómiára. Ebben a rendszerben a nyomkövető érzékelő egy távolságfüggő feszültséget indukál, amely az érzékelő térbeli helyzetének meghatározására szolgál a kívánt térfogaton belül. Ezt a technológiát széles körben használják a klinikai gyakorlatban, például a sebészeti beavatkozások, a biopsziák irányítása és a mozgásfigyelés.

Az elektromágneses navigáció beépíthető a cervicalis intersticiális brachyterápiás munkafolyamatba, mint a valós idejű katétervezetés egy formája. Ha ezt az útmutatást beépítjük a jelenlegi munkafolyamatba, lehetséges, hogy a katéter elhelyezésének pontosabb foka érhető el, ha képvezérelt brachyterápiával együtt alkalmazzák. Ez a tanulmány az elektromágneses navigáció hatékonyságát kívánja értékelni a perineális alapú intersticiális méhnyak képvezérelt brachyterápiás munkafolyamatán egy I. fázisú klinikai vizsgálat részeként.