術前 BNP: 疫学的パターン、管理戦略、およびケアのコスト分析

主要な心臓合併症は、周術期死亡の少なくとも 3 分の 1 の原因であり、重大な罹患率、長期の入院、およびコストの増加に関連しています。 高齢者や虚弱な患者でより多くの手術が行われるにつれて、この数は増加すると予想されます。 非心臓手術後の心筋損傷 (MINS) という用語は、手術後最初の 30 日間に発生する虚血によるすべての心筋損傷を表すために使用されます。 MINS には以下が含まれます。

1. -心筋梗塞（心臓トロポニンI≧0.04 ug / L）：虚血の症状、新しいSTセグメント/ T波の変化または新しい左脚ブロック、病的なQ波、生存可能な心筋の新しい喪失または局所壁運動異常の少なくとも1つ心エコー図で、血管造影で確認された冠動脈内血栓。
2. MI を伴わない心筋障害 (MI の診断に必要な追加の基準を伴わないトロポニンの上昇)。

カナダ心臓血管学会 (CCS) は、どの患者が心臓死のリスクが高いかを層別化するのに役立つ一連のガイドラインを作成しました。 これらのガイドラインの最新版では、術前の B 型ナトリウム利尿ペプチド (BNP) が、周術期の心血管合併症の強力な独立した予測因子として特定されています。 BNP は、心室の心筋細胞から放出されるタンパク質です。 生理的状態では限られた量しか放出されませんが、心室不全、炎症、線維症、虚血、低酸素状態では著しく増加します。 ロドセス等。非心臓手術における術前 BNP および術後 BNP の予後的価値の系統的レビューを実施し、術前 BNP の上昇 (すなわち、 ≥ 92 ng/l) は、30 日死亡または致命的ではない心筋梗塞 (21.8%) の重大なリスクを伴います。 これは、うっ血性心不全患者に通常見られるものと比較して、有意に低い BNP 値です。 この研究は、重要な術前心臓リスク層別化ツールとして術前 BNP を追加する最新の CCS ガイドラインをサポートするために使用されています。 CCS ガイドラインによると、術前 BNP が上昇した患者は、手術後 48 ～ 72 時間、トロポニンを毎日測定する必要があります。

トロポニンは、収縮性に関与する心筋細胞の成分であり、特定のサブタイプ I および T は、心臓でほぼ独占的に発現しています。 上昇したトロポニンは、心筋細胞の壊死を反映し、心筋梗塞の診断に非常に役立ちます。 虚血性の臨床症状を伴わない術後のトロポニンのわずかな上昇 (TnTi ≥ 0.03ng/ml) でさえ、死亡率の上昇、致命的ではない心停止、致命的ではないうっ血性心不全、および致命的ではない脳卒中につながる可能性があります。

術前の BNP を使用した高リスク患者のスクリーニングの価値は示されていますが、術後の虚血の管理はあまり明確ではありません。 現在、CCS ガイドラインでは、MINS 患者のアスピリンとスタチン療法を最適化することを推奨していますが、明確な戦略は解明されていません。 アスピリンとスタチンの使用を支持する証拠は、POISE 試験から得られます。 MANAGE 試験では、経口抗凝固剤ダビガトランを 2 年間服用するリスクのない患者に開始することを推奨しています。 ST 上昇 MI の患者は、再灌流療法 (経皮的冠動脈インターベンションまたは冠動脈バイパス移植) を行わないと死亡リスクが高くなり、再灌流療法による出血のリスクが高くなります。 非 ST 上昇型心筋梗塞の患者は、血行再建術とその後の二重抗血小板療法が必要になる場合もあります。 この簡単な概要から明らかなように、MINS の管理は、心筋損傷の程度、血行動態の安定性、および一次手術に伴う出血のリスクに応じて、非侵襲的 (アスピリンおよびスタチン投与) から侵襲的 (PCI または CABG) までさまざまです。手順。

BNP を測定して MINS のリスクがある患者をスクリーニングすることは、医療資源に大きな影響を与える可能性があります。 MINS 患者の 80% は無症候性であり、認識されません。 術後心筋虚血のリスクがある患者のスクリーニングは、表向きは、BNP スクリーニングの前に無症状の術後虚血を経験した患者の新しい集団を明らかにする。 .

この研究の目的は、以下を調査することです。

1. CCS ガイドラインによって決定された BNP 測定の適格性の発生率
2. BNP ≥ 92 ng/L の患者の発生率
3. 手術後30日でのMINS（心筋梗塞およびMIを伴わない心筋損傷）の発生率および手術後1年での心筋梗塞の発生率
4. 手術後のトロポニン陽性患者の管理を評価する
5. SPOR データベースから一致するコホート グループを特定する
6. BNP グループと、BNP スクリーニングの資格はあるが検査を受けていない一致したコホート グループの MINS の発生率とタイミングを比較する
7. BNP をスクリーニング ツールとして使用する場合の手術後最大 1 年間の MINS および MI のスクリーニング、診断、および管理の費用の決定

この研究では、術後心臓イベントのリスクがあるとみなされる選択的患者は、術前のBNP測定によって決定されるように、術後1年まで監視されます。 BNP陽性患者は、72時間毎日トロポニンを測定することにより、術後の心筋損傷を監視されます。 BNP陽性患者におけるMINS（MIおよびMIを伴わない心筋障害）の発生率が決定されます。 トロポニン I ≥ 0.04 ug/L の患者は、さらなる評価と管理のために心臓病相談サービスに紹介されます。 その後の管理は、1) モニター、2) 内科的管理、および 3) 血行再建術に分類されます。 3 つのグループすべての管理のコスト分析が実行されます。