BNP preoperatorio: modelli epidemiologici, strategie di gestione e analisi dei costi delle cure

Le complicanze cardiache maggiori sono responsabili di almeno un terzo dei decessi perioperatori e sono associate a morbilità significativa, ospedalizzazione prolungata e aumento dei costi. Si prevede che questo numero aumenterà man mano che verranno eseguiti più interventi chirurgici nei pazienti più anziani e fragili. Il termine danno miocardico dopo chirurgia non cardiaca (MINS) è usato per descrivere tutte le lesioni miocardiche dovute a ischemia che si verificano nei primi 30 giorni dopo l'intervento chirurgico. MINS include:

1. infarto del miocardio (troponina I cardiaca ≥ 0,04 ug/L) con almeno uno dei seguenti sintomi di ischemia, nuove alterazioni del segmento ST/onda T o nuovo blocco di branca sinistra, onde Q patologiche, nuova perdita di miocardio vitale o anormalità della cinetica della parete regionale all'ecocardiogramma, trombo intracoronarico identificato all'angiogramma.
2. danno miocardico senza infarto del miocardio (troponina elevata senza i criteri aggiuntivi necessari per diagnosticare l'infarto miocardico).

La Canadian Cardiovascular Society (CCS) ha sviluppato una serie di linee guida per aiutare a stratificare quali pazienti sono a più alto rischio di mortalità cardiaca. Nell'ultima revisione di queste linee guida, il peptide natriuretico di tipo B (BNP) preoperatorio è stato identificato come un potente predittore indipendente di complicanze cardiovascolari perioperatorie. Il BNP è una proteina rilasciata dai cardiomiociti ventricolari. Viene rilasciato in quantità limitate in condizioni fisiologiche, ma aumenta significativamente in caso di insufficienza ventricolare, infiammazione, fibrosi, ischemia e ipossia. Rodset et al. ha condotto una revisione sistematica del valore prognostico del BNP preoperatorio e del BNP postoperatorio nella chirurgia non cardiaca e ha mostrato che un elevato BNP preoperatorio (cioè ≥ 92 ng/l) comporta un rischio significativo di mortalità a 30 giorni o IM non fatale (21,8%). Questo è un valore BNP significativamente inferiore rispetto a quello che si osserva tipicamente nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia. Questo studio è stato utilizzato per supportare le più recenti linee guida CCS che aggiungono il BNP preoperatorio come importante strumento di stratificazione del rischio cardiaco preoperatorio. Secondo le linee guida del CCS, i pazienti con un BNP preoperatorio elevato dovrebbero essere sottoposti a misurazione giornaliera delle troponine per 48-72 ore dopo l'intervento.

Le troponine sono componenti della cellula miocardica coinvolta nella contrattilità, i sottotipi specifici I e T sono espressi quasi esclusivamente nel cuore. Una troponina elevata riflette la necrosi delle cellule del miocardio ed è estremamente utile nella diagnosi di un infarto del miocardio. Anche un lieve aumento delle troponine postoperatorie (TnTi ≥ 0,03 ng/ml) senza sintomi clinici ischemici può portare a una mortalità più elevata, arresto cardiaco non fatale, insufficienza cardiaca congestizia non fatale e ictus non fatale.

Mentre è stato dimostrato il valore dello screening per i pazienti ad alto rischio attraverso l'uso del BNP preoperatorio, la gestione dell'ischemia postoperatoria è meno chiara. Al momento, le linee guida CCS raccomandano di ottimizzare la terapia con aspirina e statine nei pazienti con MINS, ma non è stata chiarita alcuna strategia chiara. Le prove a sostegno dell'uso di aspirina e statine provengono dallo studio POISE. Lo studio MANAGE raccomanda di iniziare i pazienti che non sono a rischio di sanguinamento con l'anticoagulante orale dabigatran per due anni. I pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST presentano un elevato rischio di mortalità senza terapia di riperfusione (intervento coronarico percutaneo o innesto di bypass coronarico) e con esso un elevato rischio di sanguinamento. I pazienti con infarto del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST possono anche richiedere la rivascolarizzazione e la successiva doppia terapia antipiastrinica. È evidente da questa breve panoramica che la gestione della MINS varia da non invasiva (somministrazione di aspirina e statine) a invasiva (PCI o CABG) a seconda dell'entità del danno miocardico, della stabilità emodinamica e del rischio di sanguinamento secondario all'intervento chirurgico primario procedura.

Lo screening per i pazienti a rischio di MINS misurando il BNP può avere un impatto significativo sulle risorse sanitarie. L'80% dei pazienti con MINS è asintomatico e non viene riconosciuto. Lo screening per i pazienti che sono a rischio di ischemia miocardica postoperatoria rivelerà apparentemente una nuova popolazione di pazienti, vale a dire quelli che, prima dello screening BNP, hanno sperimentato un'ischemia postoperatoria subclinica che non è stata diagnosticata fino a un momento successivo in cui si è verificato un danno miocardico potenzialmente peggiore e irreversibile .

In questo studio gli obiettivi sono indagare:

1. incidenza della qualificazione per la misurazione del BNP come determinato dalle linee guida CCS
2. incidenza di pazienti con BNP ≥ 92 ng/L
3. incidenza di MINS (infarto miocardico e danno miocardico senza IM) a 30 giorni e incidenza di infarto miocardico a 1 anno dopo l'intervento chirurgico
4. valutare la gestione dei pazienti con troponina positiva dopo l'intervento chirurgico
5. identificare un gruppo di coorte corrispondente dal database SPOR
6. confrontare l'incidenza e la tempistica di MINS nel gruppo BNP rispetto a quello in un gruppo di coorte abbinato che si è qualificato per lo screening BNP ma non l'ha fatto
7. determinazione del costo dello screening, della diagnosi e della gestione di MINS e IM fino a 1 anno dopo l'intervento chirurgico quando il BNP viene utilizzato come strumento di screening

In questo studio, i pazienti elettivi ritenuti a rischio di un evento cardiaco postoperatorio saranno monitorati, come determinato dalla misurazione preoperatoria del BNP, fino a 1 anno dopo l'intervento. I pazienti BNP positivi saranno monitorati per danno miocardico dopo l'intervento misurando la troponina ogni giorno per 72 ore. Verrà determinata l'incidenza di MINS (IM e danno miocardico senza IM) nei pazienti BNP positivi. I pazienti con troponina I ≥ 0,04 ug/L verranno indirizzati al servizio di consulenza cardiologica per un'ulteriore valutazione e gestione. La gestione successiva sarà classificata come 1) monitor 2) gestione medica e 3) rivascolarizzazione. Verrà eseguita un'analisi dei costi della gestione di tutti e tre i gruppi.