Präoperative BNP: Epidemiologische Muster, Managementstrategien und Kostenanalyse der Pflege

Schwerwiegende kardiale Komplikationen sind für mindestens ein Drittel der perioperativen Todesfälle verantwortlich und mit erheblicher Morbidität, verlängertem Krankenhausaufenthalt und erhöhten Kosten verbunden. Es wird erwartet, dass diese Zahl steigen wird, da mehr Operationen bei älteren und gebrechlichen Patienten durchgeführt werden. Der Begriff Myokardverletzung nach nichtkardialer Operation (MINS) wird verwendet, um alle Myokardverletzungen aufgrund von Ischämie zu beschreiben, die in den ersten 30 Tagen nach der Operation auftreten. MINS beinhaltet:

1. Myokardinfarkt (kardiales Troponin I ≥ 0,04 ug/l) mit mindestens einem der folgenden Symptome: Ischämiesymptome, neue ST-Segment-/T-Wellen-Veränderungen oder neuer Linksschenkelblock, pathologische Q-Zacken, neuer Verlust des lebensfähigen Myokards oder regionale Wandbewegungsanomalie im Echokardiogramm, intrakoronarer Thrombus im Angiogramm identifiziert.
2. Myokardverletzung ohne MI (erhöhtes Troponin ohne die zusätzlichen Kriterien, die zur Diagnose eines MI erforderlich sind).

Die Canadian Cardiovascular Society (CCS) hat eine Reihe von Richtlinien entwickelt, um bei der Stratifizierung zu helfen, bei welchen Patienten ein höheres Risiko für Herzsterblichkeit besteht. In der letzten Überarbeitung dieser Leitlinien wurde präoperatives natriuretisches Peptid vom B-Typ (BNP) als starker unabhängiger Prädiktor für perioperative kardiovaskuläre Komplikationen identifiziert. BNP ist ein Protein, das von ventrikulären Kardiomyozyten freigesetzt wird. Es wird unter physiologischen Bedingungen in begrenzten Mengen freigesetzt, ist jedoch bei Ventrikelversagen, Entzündung, Fibrose, Ischämie und Hypoxie signifikant erhöht. Rodset et al. führte eine systematische Überprüfung des prognostischen Werts von präoperativem BNP und postoperativem BNP bei nicht-kardialen Eingriffen durch und zeigte, dass ein erhöhter präoperativer BNP (d. h. ≥ 92 ng/l) birgt ein signifikantes Risiko für 30-Tage-Mortalität oder nicht-tödlichen Myokardinfarkt (21,8 %). Dies ist ein signifikant niedrigerer BNP-Wert im Vergleich zu dem, was typischerweise bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz beobachtet wird. Diese Studie wurde verwendet, um die neuesten CCS-Richtlinien zu unterstützen, die präoperatives BNP als wichtiges Instrument zur präoperativen kardialen Risikostratifizierung hinzufügen. Gemäß den CCS-Richtlinien sollten Patienten mit einem erhöhten präoperativen BNP 48 - 72 Stunden nach der Operation täglich Troponine gemessen werden.

Troponine sind Bestandteile der Myokardzelle, die an der Kontraktilität beteiligt sind, spezifische Subtypen I und T werden fast ausschließlich im Herzen exprimiert. Ein erhöhtes Troponin spiegelt eine Nekrose von Myokardzellen wider und ist äußerst nützlich bei der Diagnose eines Myokardinfarkts. Selbst eine geringfügige Erhöhung der postoperativen Troponine (TnTi ≥ 0,03 ng/ml) ohne ischämische klinische Symptome kann zu einer höheren Mortalität, nicht tödlichem Herzstillstand, nicht tödlicher dekompensierter Herzinsuffizienz und nicht tödlichem Schlaganfall führen.

Während der Wert des Screenings für Hochrisikopatienten durch die Verwendung von präoperativem BNP demonstriert wurde, ist das Management einer postoperativen Ischämie weniger klar. Derzeit empfehlen die CCS-Leitlinien die Optimierung der Aspirin- und Statintherapie bei Patienten mit MINS, aber es wurde keine klare Strategie aufgeklärt. Beweise für die Verwendung von Aspirin und Statinen stammen aus der POISE-Studie. Die MANAGE-Studie empfiehlt, Patienten ohne Blutungsrisiko zwei Jahre lang mit dem oralen Antikoagulans Dabigatran zu beginnen. Patienten mit ST-Hebungsinfarkt haben ohne Reperfusionstherapie (perkutane Koronarintervention oder Koronararterien-Bypass-Operation) ein hohes Mortalitätsrisiko und damit ein hohes Blutungsrisiko. Patienten mit MI ohne ST-Hebung können ebenfalls eine Revaskularisierung und eine anschließende duale Thrombozytenaggregationshemmung benötigen. Aus diesem kurzen Überblick geht hervor, dass die Behandlung von MINS je nach Ausmaß der Myokardverletzung, hämodynamischer Stabilität und sekundärem Blutungsrisiko nach der primären Operation von nicht-invasiv (Aspirin- und Statinverabreichung) bis invasiv (PCI oder CABG) variiert Verfahren.

Das Screening von Patienten mit MINS-Risiko durch Messung von BNP kann erhebliche Auswirkungen auf die Ressourcen der Gesundheitsversorgung haben. 80 % der Patienten mit MINS sind asymptomatisch und werden nicht erkannt. Das Screening für Patienten, bei denen das Risiko einer postoperativen Myokardischämie besteht, wird angeblich eine neue Population von Patienten aufdecken, d. h. diejenigen, die vor dem BNP-Screening eine subklinische postoperative Ischämie erlitten haben, die bis zu einem späteren Zeitpunkt nicht diagnostiziert wurde, zu dem zu diesem Zeitpunkt möglicherweise schlimmere und irreversible Myokardschäden aufgetreten waren .

In dieser Studie sind die Ziele zu untersuchen:

1. Inzidenz der Qualifikation für die BNP-Messung gemäß den CCS-Richtlinien
2. Inzidenz von Patienten mit BNP ≥ 92 ng/l
3. Inzidenz von MINS (Myokardinfarkt und Myokardverletzung ohne MI) 30 Tage und Inzidenz von Myokardinfarkt 1 Jahr nach der Operation
4. Bewertung der Behandlung von Patienten mit positivem Troponin nach der Operation
5. Identifizieren Sie eine übereinstimmende Kohortengruppe aus der SPOR-Datenbank
6. Vergleichen Sie die Inzidenz und den Zeitpunkt von MINS in der BNP-Gruppe mit denen in einer passenden Kohortengruppe, die sich für ein BNP-Screening qualifiziert, es aber nicht durchgeführt hat
7. Bestimmung der Kosten für Screening, Diagnose und Management von MINS und MI bis zu 1 Jahr nach der Operation, wenn BNP als Screening-Instrument verwendet wird

In dieser Studie werden elektive Patienten, bei denen ein Risiko für ein postoperatives Herzereignis festgestellt wurde, bis zu 1 Jahr nach der Operation überwacht, wie durch präoperative BNP-Messung bestimmt. BNP-positive Patienten werden postoperativ auf Myokardverletzungen überwacht, indem 72 Stunden lang täglich Troponin gemessen wird. Die Inzidenz von MINS (MI und Myokardverletzung ohne MI) bei BNP-positiven Patienten wird bestimmt. Patienten mit Troponin I ≥ 0,04 ug/l werden zur weiteren Beurteilung und Behandlung an den kardiologischen Beratungsdienst überwiesen. Die nachfolgende Behandlung wird kategorisiert als 1) Überwachung, 2) medizinische Behandlung und 3) Revaskularisierung. Eine Kostenanalyse des Managements aller drei Gruppen wird durchgeführt.