Preoperatiivinen BNP: Epidemiologiset mallit, hallintastrategiat ja hoidon kustannusanalyysi

Suuret sydänkomplikaatiot aiheuttavat vähintään kolmanneksen perioperatiivisista kuolemista, ja niihin liittyy merkittävä sairastuvuus, pitkittynyt sairaalahoito ja kohonneet kustannukset. Tämän määrän odotetaan nousevan, kun enemmän leikkauksia tehdään iäkkäille ja heikkokuntoisille potilaille. Termiä sydänlihasvaurio ei-sydänleikkauksen jälkeen (MINS) käytetään kuvaamaan kaikkia iskemiasta johtuvia sydänlihasvaurioita, joita esiintyy ensimmäisen 30 päivän aikana leikkauksen jälkeen. MINS sisältää:

1. sydäninfarkti (sydämen troponiini I ≥ 0,04 ug/l), johon liittyy vähintään yksi seuraavista: iskemian oireet, uudet ST-segmentin/T-aallon muutokset tai uusi vasemman nipun haarakatkos, patologiset Q-aallot, uusi elinkykyisen sydänlihaksen menetys tai alueellisen seinämän liikkeen poikkeavuus sydämen kaikututkimuksessa, angiogrammista tunnistettu sepelvaltimotukos.
2. sydänlihasvaurio ilman MI:tä (kohonnut troponiini ilman MI:n diagnosointiin tarvittavia lisäkriteerejä).

Canadian Cardiovascular Society (CCS) on kehittänyt joukon ohjeita, joiden avulla voidaan määrittää, millä potilailla on suurempi sydänkuolleisuuden riski. Näiden ohjeiden viimeisimmässä versiossa ennen leikkausta B-tyypin natriureettinen peptidi (BNP) on tunnistettu tehokkaaksi riippumattomaksi perioperatiivisten kardiovaskulaaristen komplikaatioiden ennustajaksi. BNP on kammioiden sydänlihassoluista vapautuva proteiini. Sitä vapautuu rajoitettuja määriä fysiologisten olosuhteiden aikana, mutta se lisääntyy merkittävästi kammioiden vajaatoiminnassa, tulehduksessa, fibroosissa, iskemiassa ja hypoksiassa. Rodseth et ai. suoritti systemaattisen katsauksen preoperatiivisen BNP:n ja postoperatiivisen BNP:n ennustearvosta ei-sydänkirurgiassa ja osoitti, että kohonnut preoperatiivinen BNP (ts. ≥ 92 ng/l) sisältää merkittävän 30 päivän kuolleisuuden tai ei-fataalin sydäninfarktin riskin (21,8 %). Tämä on merkittävästi pienempi BNP-arvo verrattuna siihen, mitä tyypillisesti nähdään kongestiivista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Tätä tutkimusta on käytetty tukemaan uusimpia CCS-ohjeita, jotka lisäävät preoperatiivisen BNP:n tärkeäksi preoperatiiviseksi sydämen riskin kerrostustyökaluksi. CCS-ohjeiden mukaan potilailla, joilla on kohonnut preoperatiivinen BNP, tulee mitata päivittäiset troponiinit 48–72 tunnin ajan leikkauksen jälkeen.

Troponiinit ovat sydänlihassolun komponentteja, jotka osallistuvat supistumiskykyyn, spesifiset alatyypit I ja T ilmenevät lähes yksinomaan sydämessä. Kohonnut troponiini heijastaa sydänlihassolujen nekroosia ja on erittäin hyödyllinen sydäninfarktin diagnosoinnissa. Jopa pieni leikkauksen jälkeisten troponiinien (TnTi ≥ 0,03 ng/ml) nousu ilman iskeemisiä kliinisiä oireita voi johtaa korkeampaan kuolleisuuteen, ei-fataaliin sydämenpysähdykseen, ei-fataaliin sydämen vajaatoimintaan ja ei-fataaliin aivohalvaukseen.

Vaikka suuren riskin potilaiden seulonnan arvo preoperatiivisen BNP:n avulla on osoitettu, postoperatiivisen iskemian hoito ei ole yhtä selkeää. Tällä hetkellä CCS-ohjeissa suositellaan aspiriini- ja statiinihoidon optimointia potilailla, joilla on MINS, mutta selkeää strategiaa ei ole selvitetty. Todisteet aspiriinin ja statiinien käytön tueksi ovat peräisin POISE-tutkimuksesta. MANAGE-tutkimuksessa suositellaan, että dabigatraanin oraalinen antikoagulanttihoito aloitetaan kahden vuoden ajan potilailla, joilla ei ole verenvuotoriskiä. Potilailla, joilla on ST-korkeus MI, on korkea kuolleisuusriski ilman reperfuusiohoitoa (perkutaaninen sepelvaltimointerventio tai sepelvaltimon ohitusleikkaus) ja suuri verenvuotoriski sen mukana. Potilaat, joilla ei ole ST-korkeutta MI:tä, voivat myös tarvita revaskularisaatiota ja sitä seuraavaa kaksoisverihiutaleiden vastaista hoitoa. Tästä lyhyestä katsauksesta käy ilmi, että MINS:n hoito vaihtelee ei-invasiivisesta (aspiriinin ja statiinin anto) invasiiviseen (PCI tai CABG) riippuen sydänlihasvaurion laajuudesta, hemodynaamisesta stabiilisuudesta ja primaarisen leikkauksen aiheuttamasta verenvuotoriskistä. menettelyä.

MINS-riskissä olevien potilaiden seulonnalla BNP:tä mittaamalla voi olla merkittävä vaikutus terveydenhuollon resursseihin. 80 % MINS-potilaista on oireettomia ja jää tunnistamatta. Potilaiden seulonta, jolla on riski sairastua leikkauksen jälkeiseen sydänlihasiskemiaan, paljastaa näennäisesti uuden potilasjoukon eli ne, jotka ennen BNP-seulontaa kokivat subkliinistä postoperatiivista iskemiaa, joka jäi diagnosoimatta vasta myöhempään vaiheeseen, jolloin oli tapahtunut mahdollisesti pahempi ja peruuttamaton sydänlihasvaurio. .

Tässä tutkimuksessa tavoitteena on tutkia:

1. BNP-mittauksen pätevyyden ilmaantuvuus CCS-ohjeiden mukaisesti
2. potilaiden ilmaantuvuus BNP ≥ 92 ng/l
3. MINS:n (sydäninfarkti ja sydänlihasvaurio ilman MI) ilmaantuvuus 30 päivän kohdalla ja sydäninfarktin ilmaantuvuus 1 vuoden kuluttua leikkauksesta
4. arvioida potilaiden hoitoa, joilla on positiivinen troponiini leikkauksen jälkeen
5. tunnistaa vastaava kohorttiryhmä SPOR-tietokannasta
6. vertaa MINS-tautien ilmaantuvuutta ja ajoitusta BNP-ryhmässä verrattuna vastaavaan kohorttiryhmään, joka oli pätevä BNP-seulontaan, mutta ei tehnyt sitä
7. MINS- ja MI-seulonnan, diagnoosin ja hoidon kustannusten määrittäminen enintään 1 vuoden ajan leikkauksen jälkeen, kun BNP:tä käytetään seulontatyökaluna

Tässä tutkimuksessa elektiivisiä potilaita, joiden katsotaan olevan riski leikkauksen jälkeisestä sydäntapahtumasta, seurataan leikkauksen jälkeisellä BNP-mittauksella määritettynä 1 vuoden ajan leikkauksen jälkeen. BNP-positiivisia potilaita seurataan sydänlihasvaurion varalta leikkauksen jälkeen mittaamalla troponiinia päivittäin 72 tunnin ajan. MINS:n (MI ja sydänlihasvaurio ilman MI:tä) ilmaantuvuus BNP-positiivisilla potilailla määritetään. Potilaat, joiden troponiini I on ≥ 0,04 ug/L, ohjataan kardiologiseen konsultointipalveluun lisäarviointia ja hoitoa varten. Myöhempi hoito luokitellaan 1) seurantaan 2) lääketieteelliseen hoitoon ja 3) revaskularisaatioon. Kaikkien kolmen ryhmän johdosta tehdään kustannusanalyysi.