Предоперационный BNP: эпидемиологические модели, стратегии ведения и анализ затрат на лечение

Серьезные кардиальные осложнения являются причиной не менее трети периоперационных смертей и связаны со значительной заболеваемостью, длительной госпитализацией и увеличением затрат. Ожидается, что это число будет расти, поскольку больше операций проводится у пожилых и ослабленных пациентов. Термин «повреждение миокарда после некардиальной хирургии» (MINS) используется для описания всех повреждений миокарда вследствие ишемии, возникающих в первые 30 дней после операции. МИНС включает в себя:

1. инфаркт миокарда (сердечный тропонин I ≥ 0,04 мкг/л) по крайней мере с одним из следующих симптомов: симптомы ишемии, новые изменения сегмента ST/зубца T или новая блокада левой ножки пучка Гиса, патологические зубцы Q, новая потеря жизнеспособного миокарда или региональное нарушение движения стенки на эхокардиограмме, внутрикоронарный тромб определяется на ангиограмме.
2. повреждение миокарда без ИМ (повышенный тропонин без дополнительных критериев, необходимых для диагностики ИМ).

Канадское общество сердечно-сосудистых заболеваний (CCS) разработало набор рекомендаций, помогающих стратифицировать пациентов с более высоким риском сердечной смерти. В последней редакции этих рекомендаций предоперационный натрийуретический пептид B-типа (BNP) был идентифицирован как мощный независимый предиктор периоперационных сердечно-сосудистых осложнений. BNP представляет собой белок, высвобождаемый из желудочковых кардиомиоцитов. Он высвобождается в ограниченных количествах при физиологических состояниях, но значительно увеличивается при желудочковой недостаточности, воспалении, фиброзе, ишемии и гипоксии. Родсет и др. провели систематический обзор прогностического значения предоперационного и послеоперационного BNP в несердечной хирургии и показали, что повышенный предоперационный BNP (т. ≥ 92 нг/л) несет значительный риск 30-дневной смертности или несмертельного ИМ (21,8%). Это значительно более низкое значение BNP по сравнению с тем, что обычно наблюдается у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Это исследование было использовано для поддержки самых последних рекомендаций CCS, которые добавляют предоперационный BNP в качестве важного предоперационного инструмента стратификации сердечного риска. В соответствии с рекомендациями CCS, у пациентов с повышенным дооперационным BNP необходимо ежедневно измерять тропонины в течение 48–72 часов после операции.

Тропонины являются компонентами миокардиальной клетки, участвующей в сократительной способности, специфические подтипы I и Т экспрессируются почти исключительно в сердце. Повышенный уровень тропонина отражает некроз клеток миокарда и чрезвычайно полезен при диагностике инфаркта миокарда. Даже небольшое повышение послеоперационных тропонинов (TnTi ≥ 0,03 нг/мл) без клинических симптомов ишемии может привести к более высокой смертности, нефатальной остановке сердца, нефатальной застойной сердечной недостаточности и нефатальному инсульту.

В то время как ценность скрининга пациентов с высоким риском с использованием предоперационного BNP была продемонстрирована, лечение послеоперационной ишемии менее ясно. В настоящее время рекомендации CCS рекомендуют оптимизировать терапию аспирином и статинами у пациентов с MINS, но четкая стратегия не выяснена. Доказательства в поддержку использования аспирина и статинов получены в исследовании POISE. В исследовании MANAGE рекомендуется начинать лечение пероральным антикоагулянтом дабигатраном у пациентов, у которых нет риска кровотечения, в течение двух лет. Пациенты с ИМ с подъемом сегмента ST имеют высокий риск смертности без реперфузионной терапии (чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунтирование) и высокий риск кровотечения при ней. Пациентам с ИМ без подъема сегмента ST также может потребоваться реваскуляризация и последующая двойная антитромбоцитарная терапия. Из этого краткого обзора видно, что лечение MINS варьируется от неинвазивного (введение аспирина и статинов) до инвазивного (ЧКВ или АКШ) в зависимости от степени повреждения миокарда, гемодинамической стабильности и риска кровотечения, вторичного по отношению к первичному хирургическому вмешательству. процедура.

Скрининг пациентов с риском MINS путем измерения BNP может оказать значительное влияние на ресурсы здравоохранения. 80% пациентов с MINS протекают бессимптомно и остаются нераспознанными. Скрининг пациентов с риском послеоперационной ишемии миокарда якобы выявит новую популяцию пациентов, то есть тех, у кого до скрининга BNP была субклиническая послеоперационная ишемия, которая оставалась недиагностированной до более позднего этапа, когда произошло потенциально более серьезное и необратимое повреждение миокарда. .

В данном исследовании поставлены задачи исследовать:

1. Частота квалификации для измерения BNP в соответствии с рекомендациями CCS
2. заболеваемость пациентов с BNP ≥ 92 нг/л
3. частота МИН (инфаркт миокарда и повреждение миокарда без ИМ) через 30 дней и частота инфаркта миокарда через 1 год после операции
4. оценить тактику ведения пациентов с положительным тропонином после операции
5. определить подходящую когортную группу из базы данных SPOR
6. сравните частоту и время MINS в группе BNP по сравнению с соответствующей когортной группой, которая имела право на скрининг BNP, но не делала его
7. определение стоимости скрининга, диагностики и лечения МИН и ИМ в течение до 1 года после операции при использовании BNP в качестве инструмента скрининга

В этом исследовании плановые пациенты, считающиеся подверженными риску послеоперационного сердечного приступа, будут находиться под наблюдением, что определяется предоперационным измерением BNP, в течение 1 года после операции. BNP-положительные пациенты будут контролироваться на предмет повреждения миокарда после операции путем измерения тропонина ежедневно в течение 72 часов. Будет определена частота MINS (ИМ и повреждение миокарда без ИМ) у BNP-положительных пациентов. Пациенты с уровнем тропонина I ≥ 0,04 мкг/л будут направлены в консультационную службу кардиолога для дальнейшего обследования и лечения. Последующее лечение будет классифицироваться как 1) мониторинг, 2) медикаментозное лечение и 3) реваскуляризация. Будет проведен анализ затрат на управление всеми тремя группами.