BNP pré-operatório: Padrões epidemiológicos, estratégias de gestão e análise de custos de cuidados

As complicações cardíacas maiores são responsáveis ​​por pelo menos um terço das mortes perioperatórias e estão associadas a morbidade significativa, hospitalização prolongada e aumento de custos. Espera-se que esse número aumente à medida que mais cirurgias são realizadas em pacientes mais velhos e frágeis. O termo lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca (MINS) é usado para descrever toda lesão miocárdica decorrente de isquemia ocorrida nos primeiros 30 dias após a cirurgia. MINS inclui:

1. infarto do miocárdio (troponina cardíaca I ≥ 0,04 ug/L) com pelo menos um dos seguintes: sintomas de isquemia, novas alterações no segmento ST/onda T ou novo bloqueio de ramo esquerdo, ondas Q patológicas, nova perda de miocárdio viável ou anormalidade regional do movimento da parede no ecocardiograma, trombo intracoronário identificado no angiograma.
2. lesão miocárdica sem IM (troponina elevada sem os critérios adicionais necessários para diagnosticar IM).

A Canadian Cardiovascular Society (CCS) desenvolveu um conjunto de diretrizes para ajudar a estratificar quais pacientes têm maior risco de mortalidade cardíaca. Na última revisão dessas diretrizes, o peptídeo natriurético tipo B (BNP) pré-operatório foi identificado como um poderoso preditor independente de complicações cardiovasculares perioperatórias. O BNP é uma proteína liberada pelos cardiomiócitos ventriculares. É liberado em quantidades limitadas durante condições fisiológicas, mas aumenta significativamente na insuficiência ventricular, inflamação, fibrose, isquemia e hipóxia. Rodseth et ai. conduziram uma revisão sistemática do valor prognóstico do BNP pré-operatório e BNP pós-operatório em cirurgia não cardíaca e mostraram que o BNP pré-operatório elevado (i.e. ≥ 92 ng/l) acarreta um risco significativo de mortalidade em 30 dias ou infarto não fatal (21,8%). Este é um valor de BNP significativamente mais baixo em comparação com o que é normalmente observado em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. Este estudo tem sido usado para apoiar as diretrizes mais recentes do CCS que adicionam o BNP pré-operatório como uma importante ferramenta de estratificação de risco cardíaco pré-operatório. De acordo com as diretrizes do CCS, pacientes com BNP elevado no pré-operatório devem ter troponinas medidas diariamente por 48 a 72 horas após a cirurgia.

As troponinas são componentes da célula miocárdica envolvidas na contratilidade, os subtipos específicos I e T são expressos quase que exclusivamente no coração. Uma troponina elevada reflete a necrose das células miocárdicas e é extremamente útil no diagnóstico de um infarto do miocárdio. Mesmo uma ligeira elevação nas troponinas pós-operatórias (TnTi ≥ 0,03ng/ml) sem sintomas clínicos isquêmicos pode levar a uma maior mortalidade, parada cardíaca não fatal, insuficiência cardíaca congestiva não fatal e acidente vascular cerebral não fatal.

Embora o valor da triagem de pacientes de alto risco por meio do uso de BNP pré-operatório tenha sido demonstrado, o manejo da isquemia pós-operatória é menos claro. Atualmente, as diretrizes do CCS recomendam a otimização da terapia com aspirina e estatina em pacientes com MINS, mas nenhuma estratégia clara foi elucidada. Evidências para apoiar o uso de aspirina e estatinas vêm do estudo POISE. O estudo MANAGE recomenda iniciar pacientes sem risco de sangramento com o anticoagulante oral dabigatrana por dois anos. Pacientes com IAM com supradesnivelamento do segmento ST apresentam alto risco de mortalidade sem terapia de reperfusão (intervenção coronária percutânea ou revascularização do miocárdio) e alto risco de sangramento com ela. Pacientes com infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST também podem necessitar de revascularização e subsequente terapia antiplaquetária dupla. Fica evidente a partir desta breve visão geral que o manejo da MINS varia de não invasivo (administração de aspirina e estatina) a invasivo (ICP ou CABG), dependendo da extensão da lesão miocárdica, estabilidade hemodinâmica e risco de sangramento secundário à cirurgia primária procedimento.

A triagem de pacientes com risco de MINS medindo o BNP pode ter um impacto significativo nos recursos de saúde. 80% dos pacientes com MINS são assintomáticos e passam despercebidos. A triagem de pacientes com risco de isquemia miocárdica pós-operatória revelará ostensivamente uma nova população de pacientes, ou seja, aqueles que, antes da triagem de BNP, apresentaram isquemia pós-operatória subclínica que não foi diagnosticada até um momento posterior em que ocorreu uma lesão miocárdica potencialmente pior e irreversível .

Neste estudo os objetivos são investigar:

1. incidência de qualificação para medição de BNP conforme determinado pelas diretrizes CCS
2. incidência de pacientes com BNP ≥ 92 ng/L
3. incidência de MINS (infarto do miocárdio e lesão miocárdica sem IM) em 30 dias e incidência de infarto do miocárdio em 1 ano após a cirurgia
4. avaliar o manejo de pacientes com troponina positiva após a cirurgia
5. identificar um grupo de coorte correspondente do banco de dados SPOR
6. comparar a incidência e o tempo de MINS no grupo BNP versus em um grupo de coorte pareado que se qualificou para triagem de BNP, mas não o fez
7. determinação do custo de triagem, diagnóstico e tratamento de MINS e MI por até 1 ano após a cirurgia quando o BNP é usado como uma ferramenta de triagem

Neste estudo, pacientes eletivos considerados em risco de evento cardíaco pós-operatório serão monitorados, conforme determinado pela dosagem pré-operatória do BNP, até 1 ano de pós-operatório. Os pacientes BNP positivos serão monitorados para lesão miocárdica no pós-operatório, medindo a troponina diariamente por 72 horas. A incidência de MINS (IM e lesão miocárdica sem IM) em pacientes BNP positivos será determinada. Pacientes com troponina I ≥ 0,04 ug/L serão encaminhados ao serviço de consulta de cardiologia para posterior avaliação e manejo. O manejo subsequente será categorizado como 1) monitoramento, 2) manejo médico e 3) revascularização. Será realizada uma análise de custos da gestão dos três grupos.