Preoperativ BNP: Epidemiologiska mönster, förvaltningsstrategier och kostnadsanalys av vården

Större hjärtkomplikationer är ansvariga för minst en tredjedel av perioperativa dödsfall och är förknippade med betydande sjuklighet, långvarig sjukhusvistelse och ökade kostnader. Denna siffra förväntas stiga i takt med att fler operationer görs hos äldre och svagare patienter. Termen myokardskada efter icke-hjärtkirurgi (MINS) används för att beskriva all myokardskada på grund av ischemi som inträffar under de första 30 dagarna efter operationen. MINS inkluderar:

1. hjärtinfarkt (hjärttroponin I ≥ 0,04 ug/L) med minst ett av: symtom på ischemi, nya ST-segment/T-vågsförändringar eller nytt vänstra grenblock, patologiska Q-vågor, ny förlust av livskraftigt myokard eller regional väggrörelseavvikelse på ekokardiogram, intrakoronar trombos identifierad på angiogram.
2. myokardskada utan hjärtinfarkt (förhöjt troponin utan de ytterligare kriterier som behövs för att diagnostisera hjärtinfarkt).

Canadian Cardiovascular Society (CCS) har utvecklat en uppsättning riktlinjer för att hjälpa till att stratifiera vilka patienter som löper högre risk för hjärtdödlighet. I den senaste revideringen av dessa riktlinjer har preoperativ B-typ natriuretisk peptid (BNP) identifierats som en kraftfull oberoende prediktor för perioperativa kardiovaskulära komplikationer. BNP är ett protein som frisätts från ventrikulära kardiomyocyter. Det frisätts i begränsade mängder under fysiologiska tillstånd, men detta ökar signifikant vid ventrikulär misslyckande, inflammation, fibros, ischemi och hypoxi. Rodseth et al. genomförde en systematisk genomgång av det prognostiska värdet av preoperativ BNP och postoperativ BNP vid icke-hjärtkirurgi och visade att förhöjd preoperativ BNP (dvs. ≥ 92 ng/l) medför en signifikant risk för 30-dagars mortalitet eller icke-dödlig hjärtinfarkt (21,8%). Detta är ett signifikant lägre BNP-värde jämfört med vad som vanligtvis ses hos patienter med kronisk hjärtsvikt. Denna studie har använts för att stödja de senaste CCS-riktlinjerna som lägger till preoperativ BNP som ett viktigt preoperativt verktyg för stratifiering av hjärtrisk. Enligt CCS-riktlinjerna ska patienter med förhöjd preoperativ BNP få dagliga troponiner mätta i 48 - 72 timmar efter operationen.

Troponiner är komponenter i myokardcellen involverade i kontraktilitet, specifika subtyper I och T uttrycks nästan uteslutande i hjärtat. Ett förhöjt troponin reflekterar nekros av myokardceller och är extremt användbart vid diagnos av en hjärtinfarkt. Även en liten ökning av postoperativa troponiner (TnTi ≥ 0,03 ng/ml) utan ischemiska kliniska symtom kan leda till högre dödlighet, icke-fatalt hjärtstillestånd, icke-fatal hjärtsvikt och icke-fatal stroke.

Medan värdet av screening för högriskpatienter genom användning av preoperativ BNP har visats, är hanteringen av postoperativ ischemi mindre tydlig. För närvarande rekommenderar CCS-riktlinjer att optimera aspirin- och statinbehandling hos patienter med MINS, men ingen tydlig strategi har klarlagts. Bevis för att stödja användningen av aspirin och statiner kommer från POISE-studien. MANAGE-studien rekommenderar att patienter som inte löper risk att blöda med det orala antikoagulantia dabigatran i två år. Patienter med ST-förhöjd MI har en hög mortalitetsrisk utan reperfusionsbehandling (perkutant kranskärlsintervention eller kranskärlsbypasstransplantat) och en hög risk för blödning med det. Patienter med hjärtinfarkt utan ST-förhöjning kan också behöva revaskularisering och efterföljande dubbel trombocythämmande behandling. Det är uppenbart från denna korta översikt att hanteringen av MINS varierar från icke-invasiv (acetylsalicylsyra och statinadministrering) till invasiv (PCI eller CABG) beroende på omfattningen av myokardskada, hemodynamisk stabilitet och risk för blödning sekundärt till den primära operationen. procedur.

Screening för patienter med risk för MINS genom att mäta BNP kan ha en betydande inverkan på sjukvårdens resurser. 80 % av patienterna med MINS är asymtomatiska och går inte igen. Screening för patienter som löper risk för postoperativ myokardischemi kommer till synes upptäcka en ny population av patienter, dvs de som före BNP-screening upplevde subklinisk postoperativ ischemi som förblev odiagnostiserad tills en senare tidpunkt då potentiellt värre och irreversibel myokardskada hade inträffat .

I denna studie är syftet att undersöka:

1. förekomsten av kvalifikationer för BNP-mätning enligt CCS-riktlinjerna
2. förekomst av patienter med BNP ≥ 92 ng/L
3. förekomst av MINS (hjärtinfarkt och hjärtinfarkt utan hjärtinfarkt) vid 30 dagar och incidens av hjärtinfarkt 1 år efter operationen
4. utvärdera hanteringen av patienter med positivt troponin efter operation
5. identifiera en matchad kohortgrupp från SPOR-databasen
6. jämför förekomsten och tidpunkten för MINS i BNP-gruppen jämfört med den i en matchad kohortgrupp som kvalificerade sig för BNP-screening men inte fick det gjort
7. bestämning av kostnaden för screening, diagnos och hantering av MINS och MI i upp till 1 år efter operationen när BNP används som screeningverktyg

I denna studie kommer elektiva patienter som bedöms löpa risk för en postoperativ hjärthändelse att övervakas, vilket bestäms genom preoperativ BNP-mätning, upp till 1 år postoperativt. BNP-positiva patienter kommer att övervakas för myokardskada postoperativt genom att mäta troponin dagligen i 72 timmar. Incidensen av MINS (MI och myokardskada utan MI) hos BNP-positiva patienter kommer att bestämmas. Patienter med troponin I ≥ 0,04 ug/L kommer att remitteras till kardiologisk konsulttjänst för vidare utvärdering och behandling. Efterföljande behandling kommer att kategoriseras som 1) monitor 2) medicinsk behandling och 3) revaskularisering. En kostnadsanalys av ledningen av alla tre grupperna kommer att genomföras.