Preoperatieve BNP: epidemiologische patronen, managementstrategieën en kostenanalyse van zorg

Ernstige cardiale complicaties zijn verantwoordelijk voor ten minste een derde van de perioperatieve sterfgevallen en gaan gepaard met significante morbiditeit, langdurige ziekenhuisopname en hogere kosten. Dit aantal zal naar verwachting stijgen naarmate er meer operaties worden uitgevoerd bij oudere en zwakkere patiënten. De term myocardletsel na niet-cardiale chirurgie (MINS) wordt gebruikt om alle myocardletsel als gevolg van ischemie te beschrijven die optreedt in de eerste 30 dagen na de operatie. MIN omvat:

1. myocardinfarct (cardiaal troponine I ≥ 0,04 ug/l) met ten minste één van: symptomen van ischemie, nieuwe veranderingen in ST-segment/T-golf of nieuw linkerbundeltakblok, pathologische Q-golven, nieuw verlies van levensvatbaar myocardium of bewegingsafwijking van de regionale wand op echocardiogram, intracoronaire trombus geïdentificeerd op angiogram.
2. myocardletsel zonder MI (verhoogd troponine zonder de aanvullende criteria die nodig zijn om MI te diagnosticeren).

De Canadian Cardiovascular Society (CCS) heeft een reeks richtlijnen ontwikkeld om te helpen bepalen welke patiënten een hoger risico lopen op hartsterfte. In de laatste herziening van deze richtlijnen is preoperatief B-type natriuretisch peptide (BNP) geïdentificeerd als een krachtige onafhankelijke voorspeller van perioperatieve cardiovasculaire complicaties. BNP is een eiwit dat vrijkomt uit ventriculaire cardiomyocyten. Het wordt in beperkte hoeveelheden afgegeven tijdens fysiologische omstandigheden, maar dit is significant verhoogd bij ventrikelfalen, ontsteking, fibrose, ischemie en hypoxie. Rodseth et al. voerde een systematische review uit van de prognostische waarde van preoperatieve BNP en postoperatieve BNP bij niet-cardiale chirurgie en toonde aan dat verhoogde preoperatieve BNP (d.w.z. ≥ 92 ng/l) brengt een significant risico met zich mee van 30 dagen mortaliteit of niet-fataal MI (21,8%). Dit is een significant lagere BNP-waarde in vergelijking met wat doorgaans wordt gezien bij patiënten met congestief hartfalen. Deze studie is gebruikt ter ondersteuning van de meest recente CCS-richtlijnen die preoperatieve BNP toevoegen als een belangrijk instrument voor preoperatieve cardiale risicostratificatie. Volgens de CCS-richtlijnen moeten patiënten met een preoperatieve verhoogde BNP gedurende 48 - 72 uur na de operatie dagelijks troponinen laten meten.

Troponinen zijn componenten van de myocardcel die betrokken zijn bij contractiliteit, specifieke subtypes I en T komen bijna uitsluitend tot expressie in het hart. Een verhoogd troponine weerspiegelt necrose van myocardcellen en is uiterst nuttig bij de diagnose van een myocardinfarct. Zelfs een lichte verhoging van postoperatieve troponinen (TnTi ≥ 0,03 ng/ml) zonder ischemische klinische symptomen kan leiden tot een hogere mortaliteit, niet-fatale hartstilstand, niet-fataal congestief hartfalen en niet-fatale beroerte.

Hoewel de waarde van screening voor patiënten met een hoog risico door het gebruik van preoperatieve BNP is aangetoond, is de behandeling van postoperatieve ischemie minder duidelijk. Op dit moment bevelen CCS-richtlijnen aan om aspirine- en statinetherapie te optimaliseren bij patiënten met MINS, maar er is geen duidelijke strategie opgehelderd. Bewijs ter ondersteuning van het gebruik van aspirine en statines komt uit de POISE-studie. De MANAGE-studie beveelt aan om patiënten die geen risico lopen op bloedingen gedurende twee jaar te starten met het orale antistollingsmiddel dabigatran. Patiënten met ST-elevatie MI hebben een hoog sterfterisico zonder reperfusietherapie (percutane coronaire interventie of coronaire bypass-transplantaat) en een hoog risico op bloedingen ermee. Patiënten met MI zonder ST-elevatie kunnen ook revascularisatie en daaropvolgende dubbele plaatjesaggregatieremmers nodig hebben. Uit dit korte overzicht blijkt duidelijk dat de behandeling van MINS varieert van niet-invasief (toediening van aspirine en statine) tot invasief (PCI of CABG), afhankelijk van de mate van myocardletsel, hemodynamische stabiliteit en het risico op bloedingen secundair aan de primaire chirurgische ingreep. procedure.

Screening van patiënten die risico lopen op MINS door BNP te meten, kan een aanzienlijke impact hebben op de middelen voor de gezondheidszorg. 80% van de patiënten met MINS is asymptomatisch en wordt niet herkend. Screening van patiënten die het risico lopen op postoperatieve myocardischemie zal ogenschijnlijk een nieuwe patiëntenpopulatie aan het licht brengen, d.w.z. degenen die voorafgaand aan BNP-screening subklinische postoperatieve ischemie hebben ervaren die niet gediagnosticeerd werd tot een later moment waarop potentieel erger en onomkeerbaar myocardletsel was opgetreden .

In deze studie zijn de doelstellingen het onderzoeken van:

1. incidentie van kwalificatie voor BNP-meting zoals bepaald door CCS-richtlijnen
2. incidentie van patiënten met BNP ≥ 92 ng/L
3. incidentie van MINS (myocardinfarct en myocardletsel zonder MI) na 30 dagen en incidentie van myocardinfarct 1 jaar na de operatie
4. evalueren van de behandeling van patiënten met positieve troponine na een operatie
5. identificeer een overeenkomende cohortgroep uit de SPOR-database
6. vergelijk de incidentie en timing van MINS in de BNP-groep versus die in een gematchte cohortgroep die in aanmerking kwam voor BNP-screening maar het niet liet doen
7. bepaling van de kosten van screening, diagnose en behandeling van MINS en MI tot 1 jaar na de operatie wanneer BNP wordt gebruikt als screeningsinstrument

In deze studie zullen electieve patiënten die geacht worden risico te lopen op een postoperatieve cardiale gebeurtenis, worden gecontroleerd, zoals bepaald door preoperatieve BNP-meting, tot 1 jaar na de operatie. BNP-positieve patiënten zullen postoperatief worden gecontroleerd op myocardletsel door gedurende 72 uur dagelijks troponine te meten. De incidentie van MINS (MI en myocardletsel zonder MI) bij BNP-positieve patiënten zal worden bepaald. Patiënten met troponine I ≥ 0,04 ug/L worden doorverwezen naar de consultatiedienst cardiologie voor verdere evaluatie en behandeling. Daaropvolgend beheer zal worden gecategoriseerd als 1) monitor 2) medisch beheer en 3) revascularisatie. Er zal een kostenanalyse worden gemaakt van het beheer van alle drie de groepen.