BNP preoperatorio: patrones epidemiológicos, estrategias de manejo y análisis de costos de atención

Las complicaciones cardíacas mayores son responsables de al menos un tercio de las muertes perioperatorias y están asociadas con una morbilidad significativa, hospitalización prolongada y mayores costos. Se espera que este número aumente a medida que se realicen más cirugías en pacientes mayores y más frágiles. El término lesión miocárdica posterior a cirugía no cardíaca (MINS) se utiliza para describir toda lesión miocárdica debida a isquemia que ocurre en los primeros 30 días posteriores a la cirugía. MINS incluye:

1. infarto de miocardio (troponina cardíaca I ≥ 0,04 ug/l) con al menos uno de: síntomas de isquemia, nuevos cambios en el segmento ST/onda T o nuevo bloqueo de rama izquierda, ondas Q patológicas, nueva pérdida de miocardio viable o anomalía regional del movimiento de la pared en el ecocardiograma, trombo intracoronario identificado en el angiograma.
2. lesión miocárdica sin MI (troponina elevada sin los criterios adicionales necesarios para diagnosticar MI).

La Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS) ha desarrollado un conjunto de pautas para ayudar a estratificar qué pacientes tienen un mayor riesgo de mortalidad cardíaca. En la última revisión de estas guías, el péptido natriurético tipo B (BNP) preoperatorio ha sido identificado como un poderoso predictor independiente de complicaciones cardiovasculares perioperatorias. El BNP es una proteína liberada por los cardiomiocitos ventriculares. Se libera en cantidades limitadas durante condiciones fisiológicas, pero aumenta significativamente en insuficiencia ventricular, inflamación, fibrosis, isquemia e hipoxia. Rodset et al. realizó una revisión sistemática del valor pronóstico del BNP preoperatorio y postoperatorio en cirugía no cardiaca y mostró que el BNP preoperatorio elevado (es decir, ≥ 92 ng/l) conlleva un riesgo significativo de mortalidad a los 30 días o infarto de miocardio no mortal (21,8 %). Este es un valor de BNP significativamente más bajo en comparación con lo que normalmente se observa en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. Este estudio se ha utilizado para respaldar las pautas CCS más recientes que agregan el BNP preoperatorio como una importante herramienta de estratificación del riesgo cardíaco preoperatorio. De acuerdo con las pautas de CCS, los pacientes con un BNP preoperatorio elevado deben medirse las troponinas diariamente durante 48 a 72 horas después de la cirugía.

Las troponinas son componentes de la célula miocárdica implicados en la contractilidad, los subtipos I y T específicos se expresan casi exclusivamente en el corazón. Una troponina elevada refleja necrosis de las células miocárdicas y es extremadamente útil en el diagnóstico de un infarto de miocardio. Incluso una ligera elevación de las troponinas postoperatorias (TnTi ≥ 0,03 ng/ml) sin síntomas clínicos isquémicos puede conducir a una mayor mortalidad, paro cardíaco no fatal, insuficiencia cardíaca congestiva no fatal y accidente cerebrovascular no fatal.

Si bien se ha demostrado el valor de la detección de pacientes de alto riesgo mediante el uso de BNP preoperatorio, el manejo de la isquemia posoperatoria es menos claro. En la actualidad, las pautas de CCS recomiendan optimizar la terapia con aspirina y estatinas en pacientes con MINS, pero no se ha dilucidado una estrategia clara. La evidencia que respalda el uso de aspirina y estatinas proviene del ensayo POISE. El ensayo MANAGE recomienda comenzar con el anticoagulante oral dabigatrán en pacientes que no corren riesgo de hemorragia durante dos años. Los pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST tienen un alto riesgo de mortalidad sin terapia de reperfusión (intervención coronaria percutánea o injerto de derivación de arteria coronaria) y un alto riesgo de sangrado con ella. Los pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST también pueden requerir revascularización y terapia antiplaquetaria doble posterior. Es evidente a partir de este breve resumen que el manejo de MINS varía de no invasivo (administración de aspirina y estatinas) a invasivo (PCI o CABG) dependiendo de la extensión de la lesión miocárdica, la estabilidad hemodinámica y el riesgo de sangrado secundario a la cirugía primaria. procedimiento.

La detección de pacientes en riesgo de MINS mediante la medición de BNP puede tener un impacto significativo en los recursos de atención médica. El 80% de los pacientes con MINS son asintomáticos y pasan desapercibidos. La detección de pacientes con riesgo de isquemia miocárdica posoperatoria aparentemente descubrirá una nueva población de pacientes, es decir, aquellos que, antes de la detección de BNP, experimentaron isquemia posoperatoria subclínica que no se diagnosticó hasta un momento posterior en el que se produjo una lesión miocárdica potencialmente peor e irreversible. .

En este estudio los objetivos son investigar:

1. incidencia de calificación para la medición de BNP según lo determinado por las pautas de CCS
2. incidencia de pacientes con BNP ≥ 92 ng/L
3. incidencia de MINS (infarto de miocardio y lesión de miocardio sin IM) a los 30 días e incidencia de infarto de miocardio al año de la cirugía
4. evaluar el manejo de pacientes con troponina positiva después de la cirugía
5. identificar un grupo de cohorte emparejado de la base de datos SPOR
6. comparar la incidencia y el momento de MINS en el grupo de BNP con los de un grupo de cohorte emparejado que calificó para la prueba de detección de BNP pero no se la hizo
7. determinación del costo de la detección, diagnóstico y manejo de MINS y MI hasta 1 año después de la cirugía cuando se usa BNP como herramienta de detección

En este estudio, los pacientes electivos considerados en riesgo de un evento cardíaco postoperatorio serán monitoreados, según lo determinado por la medición preoperatoria de BNP, hasta 1 año después de la operación. Los pacientes con BNP positivo serán monitoreados en busca de lesión miocárdica después de la operación midiendo la troponina diariamente durante 72 horas. Se determinará la incidencia de MINS (IM y lesión miocárdica sin MI) en pacientes BNP positivos. Los pacientes con troponina I ≥ 0,04 ug/L serán derivados a la consulta de cardiología para su posterior evaluación y manejo. El manejo posterior se clasificará como 1) monitor 2) manejo médico y 3) revascularización. Se realizará un análisis de costos de la gestión de los tres grupos.