Preoperativ BNP: Epidemiologiske mønstre, ledelsesstrategier og kostnadsanalyse av omsorg

Store hjertekomplikasjoner er ansvarlige for minst en tredjedel av perioperative dødsfall og er assosiert med betydelig sykelighet, langvarig sykehusinnleggelse og økte kostnader. Dette tallet forventes å stige etter hvert som flere operasjoner utføres hos eldre og skrøpelige pasienter. Begrepet myokardskade etter ikke-kardial kirurgi (MINS) brukes for å beskrive all myokardskade på grunn av iskemi som oppstår i løpet av de første 30 dagene etter operasjonen. MINS inkluderer:

1. hjerteinfarkt (hjertetroponin I ≥ 0,04 ug/L) med minst ett av: symptomer på iskemi, nye ST-segment / T-bølgeforandringer eller ny venstre grenblokk, patologiske Q-bølger, nytt tap av levedyktig myokard eller regional unormal bevegelse i veggen på ekkokardiogram, intrakoronar trombe identifisert på angiogram.
2. myokardskade uten MI (forhøyet troponin uten tilleggskriteriene som trengs for å diagnostisere MI).

The Canadian Cardiovascular Society (CCS) har utviklet et sett med retningslinjer for å bidra til å stratifisere hvilke pasienter som har høyere risiko for hjertedødelighet. I den siste revisjonen av disse retningslinjene har preoperativt B-type natriuretisk peptid (BNP) blitt identifisert som en kraftig uavhengig prediktor for perioperative kardiovaskulære komplikasjoner. BNP er et protein frigjort fra ventrikulære kardiomyocytter. Det frigjøres i begrensede mengder under fysiologiske forhold, men dette økes betydelig ved ventrikkelsvikt, betennelse, fibrose, iskemi og hypoksi. Rodseth et al. gjennomførte en systematisk gjennomgang av den prognostiske verdien av preoperativ BNP og postoperativ BNP ved ikke-kardial kirurgi og viste at forhøyet preoperativ BNP (dvs. ≥ 92 ng/l) medfører en betydelig risiko for 30-dagers dødelighet eller ikke-dødelig hjerteinfarkt (21,8%). Dette er en betydelig lavere BNP-verdi sammenlignet med det som vanligvis sees hos pasienter med kongestiv hjertesvikt. Denne studien har blitt brukt til å støtte de nyeste CCS-retningslinjene som legger til preoperativ BNP som et viktig preoperativt stratifiseringsverktøy for hjerterisiko. I henhold til CCS-retningslinjene skal pasienter med forhøyet preoperativ BNP ha daglige troponiner målt i 48 - 72 timer etter operasjonen.

Troponiner er komponenter i myokardcellen involvert i kontraktilitet, spesifikke subtyper I og T uttrykkes nesten utelukkende i hjertet. Et forhøyet troponin reflekterer nekrose av myokardceller og er ekstremt nyttig ved diagnostisering av et hjerteinfarkt. Selv en liten økning i postoperative troponiner (TnTi ≥ 0,03 ng/ml) uten iskemiske kliniske symptomer kan føre til høyere dødelighet, ikke-fatal hjertestans, ikke-fatal kongestiv hjertesvikt og ikke-dødelig hjerneslag.

Mens verdien av screening for høyrisikopasienter gjennom bruk av preoperativ BNP er påvist, er behandlingen av postoperativ iskemi mindre klar. For tiden anbefaler CCS-retningslinjer å optimalisere aspirin- og statinbehandling hos pasienter med MINS, men ingen klar strategi er belyst. Bevis for å støtte bruken av aspirin og statiner kommer fra POISE-studien. MANAGE-studien anbefaler å starte pasienter som ikke har risiko for blødning på den orale antikoagulanten dabigatran i to år. Pasienter med ST-elevasjon MI har høy dødelighetsrisiko uten reperfusjonsbehandling (perkutan koronar intervensjon eller koronar bypassgraft) og høy risiko for blødning med det. Pasienter med MI uten ST-elevasjon kan også trenge revaskularisering og påfølgende dobbel antiplate-behandling. Det er tydelig fra denne korte oversikten at behandling av MINS varierer fra ikke-invasiv (aspirin- og statinadministrasjon) til invasiv (PCI eller CABG) avhengig av omfanget av myokardskade, hemodynamisk stabilitet og risiko for blødning sekundært til den primære operasjonen. fremgangsmåte.

Screening for pasienter med risiko for MINS ved å måle BNP kan ha en betydelig innvirkning på helsevesenets ressurser. 80 % av pasientene med MINS er asymptomatiske og blir ikke gjenkjent. Screening for pasienter som er i fare for postoperativ myokardiskemi vil tilsynelatende avdekke en ny populasjon av pasienter, dvs. de som før BNP-screening opplevde subklinisk postoperativ iskemi som ble udiagnostisert inntil et senere tidspunkt da potensielt verre og irreversibel myokardskade hadde oppstått .

I denne studien er målet å undersøke:

1. forekomst av kvalifikasjoner for BNP-måling som bestemt av CCS-retningslinjer
2. forekomst av pasienter med BNP ≥ 92 ng/L
3. forekomst av MINS (hjerteinfarkt og hjerteinfarkt uten MI) ved 30 dager og forekomst av hjerteinfarkt 1 år etter operasjonen
4. evaluere behandlingen av pasienter med positivt troponin etter operasjonen
5. identifisere en matchet kohortgruppe fra SPOR-databasen
6. sammenligne forekomsten og tidspunktet for MINS i BNP-gruppen versus det i en matchet kohortgruppe som kvalifiserte seg for BNP-screening, men som ikke fikk det gjort
7. bestemmelse av kostnadene for screening, diagnose og håndtering av MINS og MI i inntil 1 år etter operasjonen når BNP brukes som screeningsverktøy

I denne studien vil elektive pasienter som anses for å ha en risiko for en postoperativ hjertehendelse bli overvåket, bestemt ved preoperativ BNP-måling, opptil 1 år postoperativt. BNP-positive pasienter vil bli overvåket for myokardskade postoperativt ved å måle troponin daglig i 72 timer. Forekomsten av MINS (MI og myokardskade uten MI) hos BNP-positive pasienter vil bli bestemt. Pasienter med troponin I ≥ 0,04 ug/L vil bli henvist til kardiologisk konsultasjonstjeneste for videre utredning og behandling. Etterfølgende behandling vil bli kategorisert som 1) monitor 2) medisinsk behandling og 3) revaskularisering. Det vil bli utført en kostnadsanalyse av ledelsen av alle tre gruppene.