Præoperativ BNP: Epidemiologiske mønstre, ledelsesstrategier og omkostningsanalyse af pleje

Større hjertekomplikationer er ansvarlige for mindst en tredjedel af perioperative dødsfald og er forbundet med betydelig sygelighed, langvarig indlæggelse og øgede omkostninger. Dette tal forventes at stige, efterhånden som der foretages flere operationer hos ældre og svagere patienter. Begrebet myokardieskade efter noncardiac operation (MINS) bruges til at beskrive al myokardieskade på grund af iskæmi, der opstår i de første 30 dage efter operationen. MINS inkluderer:

1. myokardieinfarkt (hjertetroponin I ≥ 0,04 ug/L) med mindst ét ​​af: symptomer på iskæmi, nye ST-segment / T-bølgeændringer eller ny venstre grenblok, patologiske Q-bølger, nyt tab af levedygtigt myokardium eller regional vægbevægelsesabnormitet på ekkokardiogram, intrakoronar trombe identificeret på angiogram.
2. myokardieskade uden MI (forhøjet troponin uden de yderligere kriterier, der er nødvendige for at diagnosticere MI).

The Canadian Cardiovascular Society (CCS) har udviklet et sæt retningslinjer for at hjælpe med at stratificere, hvilke patienter der har højere risiko for hjertedødelighed. I den seneste revision af disse retningslinjer er præoperativ B-type natriuretisk peptid (BNP) blevet identificeret som en stærk uafhængig forudsigelse af perioperative kardiovaskulære komplikationer. BNP er et protein frigivet fra ventrikulære kardiomyocytter. Det frigives i begrænsede mængder under fysiologiske tilstande, men dette øges signifikant ved ventrikulært svigt, inflammation, fibrose, iskæmi og hypoxi. Rodseth et al. gennemførte en systematisk gennemgang af den prognostiske værdi af præoperativ BNP og postoperativ BNP i ikke-kardial kirurgi og viste, at forhøjet præoperativ BNP (dvs. ≥ 92 ng/l) medfører en signifikant risiko for 30-dages mortalitet eller ikke-dødelig MI (21,8%). Dette er en signifikant lavere BNP-værdi sammenlignet med, hvad der typisk ses hos patienter med kongestivt hjertesvigt. Denne undersøgelse er blevet brugt til at understøtte de seneste CCS-retningslinjer, som tilføjer præoperativ BNP som et vigtigt præoperativt risikostratificeringsværktøj. Ifølge CCS-retningslinjerne skal patienter med forhøjet præoperativ BNP have dagligt målt troponiner i 48 - 72 timer efter operationen.

Troponiner er komponenter i myokardiecellen involveret i kontraktilitet, specifikke undertyper I og T udtrykkes næsten udelukkende i hjertet. Et forhøjet troponin afspejler nekrose af myokardieceller og er yderst nyttigt til diagnosticering af et myokardieinfarkt. Selv en lille stigning i postoperative troponiner (TnTi ≥ 0,03ng/ml) uden iskæmiske kliniske symptomer kan føre til en højere dødelighed, ikke-fatalt hjertestop, ikke-fatalt kongestivt hjertesvigt og ikke-fatalt slagtilfælde.

Mens værdien af ​​screening for højrisikopatienter gennem brug af præoperativ BNP er blevet påvist, er håndteringen af ​​postoperativ iskæmi mindre klar. På nuværende tidspunkt anbefaler CCS-retningslinjer at optimere aspirin- og statinbehandling hos patienter med MINS, men ingen klar strategi er blevet belyst. Beviser til støtte for brugen af ​​aspirin og statiner kommer fra POISE-forsøget. MANAGE-studiet anbefaler, at patienter, som ikke har risiko for blødning, startes med det orale antikoagulant dabigatran i to år. Patienter med ST-elevation MI bærer en høj dødelighedsrisiko uden reperfusionsbehandling (perkutan koronar intervention eller koronararterie bypassgraft) og en høj risiko for blødning med det. Patienter med ikke-ST-elevation MI kan også kræve revaskularisering og efterfølgende dobbelt antitrombocytbehandling. Det fremgår tydeligt af denne korte oversigt, at håndteringen af ​​MINS varierer fra den ikke-invasive (aspirin- og statinadministration) til den invasive (PCI eller CABG) afhængigt af omfanget af myokardieskade, hæmodynamisk stabilitet og risiko for blødning sekundært til den primære operation. procedure.

Screening for patienter med risiko for MINS ved at måle BNP kan have en betydelig indvirkning på sundhedsvæsenets ressourcer. 80 % af patienterne med MINS er asymptomatiske og bliver ikke genkendt. Screening for patienter, der er i risiko for postoperativ myokardieiskæmi, vil tilsyneladende afsløre en ny population af patienter, dvs. dem, der før BNP-screening oplevede subklinisk postoperativ iskæmi, som forblev udiagnosticeret indtil et senere tidspunkt, hvor potentielt værre og irreversibel myokardieskade var opstået .

I denne undersøgelse er formålet at undersøge:

1. forekomst af kvalifikation til BNP-måling som bestemt af CCS-retningslinjer
2. forekomst af patienter med BNP ≥ 92 ng/L
3. forekomst af MINS (myokardieinfarkt og myokardieskade uden MI) efter 30 dage og forekomst af myokardieinfarkt 1 år efter operationen
4. evaluere behandlingen af ​​patienter med positiv troponin efter operationen
5. identificere en matchet kohortegruppe fra SPOR-databasen
6. sammenligne forekomsten og timingen af ​​MINS i BNP-gruppen versus den i en matchet kohortegruppe, der kvalificerede sig til BNP-screening, men ikke fik det gjort
7. bestemmelse af omkostninger til screening, diagnose og håndtering af MINS og MI i op til 1 år efter operationen, når BNP bruges som screeningsværktøj

I denne undersøgelse vil elektive patienter, der anses for at være i risiko for en postoperativ hjertehændelse, blive overvåget, som bestemt ved præoperativ BNP-måling, op til 1 år postoperativt. BNP-positive patienter vil blive monitoreret for myokardieskade postoperativt ved at måle troponin dagligt i 72 timer. Forekomsten af ​​MINS (MI og myokardieskade uden MI) hos BNP-positive patienter vil blive bestemt. Patienter med troponin I ≥ 0,04 ug/L vil blive henvist til kardiologisk konsultation for yderligere evaluering og behandling. Efterfølgende behandling vil blive kategoriseret som 1) monitor 2) medicinsk behandling og 3) revaskularisering. Der vil blive udført en omkostningsanalyse af ledelsen af ​​alle tre grupper.