Předoperační BNP: Epidemiologické vzorce, strategie řízení a analýza nákladů na péči

Závažné srdeční komplikace jsou zodpovědné za minimálně třetinu perioperačních úmrtí a jsou spojeny s významnou morbiditou, prodlouženou hospitalizací a zvýšenými náklady. Očekává se, že toto číslo poroste, protože se bude provádět více operací u starších a křehčích pacientů. Termín poškození myokardu po nekardiální operaci (MINS) se používá k popisu všech poškození myokardu v důsledku ischemie, ke kterým došlo v prvních 30 dnech po operaci. MINS zahrnuje:

1. infarkt myokardu (kardiální troponin I ≥ 0,04 ug/l) s alespoň jedním z: symptomů ischemie, nových změn ST segmentu / T vlny nebo nového bloku levého raménka, patologických Q vln, nové ztráty životaschopného myokardu nebo regionální abnormality pohybu stěny na echokardiogramu, intrakoronární trombus identifikovaný na angiogramu.
2. poranění myokardu bez IM (zvýšený troponin bez dalších kritérií potřebných k diagnostice IM).

Kanadská kardiovaskulární společnost (CCS) vyvinula soubor pokynů, které pomáhají stratifikovat, kteří pacienti jsou vystaveni vyššímu riziku srdeční mortality. V poslední revizi těchto guidelines byl předoperační natriuretický peptid typu B (BNP) identifikován jako silný nezávislý prediktor perioperačních kardiovaskulárních komplikací. BNP je protein uvolňovaný z ventrikulárních kardiomyocytů. Během fyziologických podmínek se uvolňuje v omezeném množství, ale významně se zvyšuje při selhání komor, zánětu, fibróze, ischemii a hypoxii. Rodseth a kol. provedli systematický přehled prognostické hodnoty předoperační BNP a pooperační BNP v nekardiální chirurgii a prokázali, že zvýšená předoperační BNP (tj. ≥ 92 ng/l) nese významné riziko 30denní mortality nebo nefatálního IM (21,8 %). To je významně nižší hodnota BNP ve srovnání s tím, co je typicky pozorováno u pacientů s městnavým srdečním selháním. Tato studie byla použita k podpoře nejnovějších doporučení CCS, která přidávají předoperační BNP jako důležitý předoperační nástroj stratifikace srdečního rizika. Podle doporučení CCS by měli mít pacienti se zvýšeným předoperačním BNP denně měřeny troponiny po dobu 48 - 72 hodin po operaci.

Troponiny jsou komponenty myokardiální buňky podílející se na kontraktilitě, specifické podtypy I a T jsou exprimovány téměř výhradně v srdci. Zvýšený troponin odráží nekrózu buněk myokardu a je mimořádně užitečný při diagnostice infarktu myokardu. I mírné zvýšení pooperačních troponinů (TnTi ≥ 0,03 ng/ml) bez ischemických klinických příznaků může vést k vyšší mortalitě, nefatální srdeční zástavě, nefatálnímu městnavému srdečnímu selhání a nefatální cévní mozkové příhodě.

Zatímco hodnota screeningu vysoce rizikových pacientů pomocí předoperační BNP byla prokázána, management pooperační ischemie je méně jasný. V současné době doporučení CCS doporučují optimalizaci léčby aspirinem a statiny u pacientů s MINS, ale jasná strategie nebyla objasněna. Důkazy na podporu užívání aspirinu a statinů pocházejí ze studie POISE. Studie MANAGE doporučuje zahájit léčbu pacientům, kteří nejsou vystaveni riziku krvácení na perorálním antikoagulancii dabigatran po dobu dvou let. Pacienti s IM s elevace ST mají vysoké riziko mortality bez reperfuzní terapie (perkutánní koronární intervence nebo bypass koronární tepny) a vysoké riziko krvácení. Pacienti s IM bez ST elevace mohou také vyžadovat revaskularizaci a následnou duální protidestičkovou léčbu. Z tohoto stručného přehledu je zřejmé, že léčba MINS se liší od neinvazivní (aspirin a statin) po invazivní (PCI nebo CABG) v závislosti na rozsahu poškození myokardu, hemodynamické stabilitě a riziku krvácení sekundárního k primárnímu chirurgickému zákroku. postup.

Screening pacientů s rizikem MINS měřením BNP může mít významný dopad na zdroje zdravotní péče. 80 % pacientů s MINS je asymptomatických a není rozpoznáno. Screening pacientů s rizikem pooperační ischemie myokardu zdánlivě odhalí novou populaci pacientů, tj. těch, kteří před screeningem BNP prodělali subklinickou pooperační ischemii, která nebyla diagnostikována až do pozdějšího okamžiku, kdy došlo k potenciálně horšímu a nevratnému poškození myokardu. .

V této studii je cílem prozkoumat:

1. výskyt kvalifikace pro měření BNP, jak je stanoveno směrnicemi CCS
2. výskyt pacientů s BNP ≥ 92 ng/l
3. výskyt MINS (infarkt myokardu a poranění myokardu bez IM) po 30 dnech a výskyt infarktu myokardu 1 rok po operaci
4. zhodnotit management pacientů s pozitivním troponinem po operaci
5. identifikovat odpovídající kohortovou skupinu z databáze SPOR
6. porovnejte výskyt a načasování MINS ve skupině BNP s výskytem a načasováním MINS ve skupině s odpovídající kohortou, která se kvalifikovala na screening BNP, ale nepodstoupila jej
7. stanovení nákladů na screening, diagnostiku a léčbu MINS a MI po dobu až 1 roku po operaci, pokud je BNP použit jako screeningový nástroj

V této studii budou sledováni elektivní pacienti s rizikem pooperační srdeční příhody, jak bylo stanoveno předoperačním měřením BNP, až 1 rok po operaci. BNP pozitivní pacienti budou sledováni na poškození myokardu po operaci měřením troponinu denně po dobu 72 hodin. Bude stanoven výskyt MINS (IM a poranění myokardu bez IM) u BNP pozitivních pacientů. Pacienti s troponinem I ≥ 0,04 ug/l budou odesláni do kardiologické konzultační služby k dalšímu hodnocení a léčbě. Následná léčba bude kategorizována jako 1) monitor, 2) lékařská péče a 3) revaskularizace. Bude provedena nákladová analýza hospodaření všech tří skupin.