Przedoperacyjny BNP: wzorce epidemiologiczne, strategie zarządzania i analiza kosztów opieki

Poważne powikłania sercowe są odpowiedzialne za co najmniej jedną trzecią zgonów w okresie okołooperacyjnym i wiążą się ze znaczną chorobowością, przedłużoną hospitalizacją i zwiększonymi kosztami. Oczekuje się, że liczba ta wzrośnie, ponieważ coraz więcej operacji przeprowadza się u starszych i słabszych pacjentów. Terminu uszkodzenie mięśnia sercowego po operacji niekardiochirurgicznej (MINS) używa się do opisania wszystkich uszkodzeń mięśnia sercowego spowodowanych niedokrwieniem, które wystąpiły w ciągu pierwszych 30 dni po operacji. MIN obejmuje:

1. zawał mięśnia sercowego (troponina sercowa I ≥ 0,04 ug/l) z co najmniej jednym z objawów niedokrwienia, nowym odcinkiem ST/zmianami załamka T lub nowym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa, patologicznymi załamkami Q, nowym ubytkiem żywotnego mięśnia sercowego lub regionalnymi zaburzeniami ruchu ściany na echokardiogramie, skrzeplina w tętnicy wieńcowej stwierdzona na angiogramie.
2. uszkodzenie mięśnia sercowego bez MI (podwyższona troponina bez dodatkowych kryteriów rozpoznania MI).

Kanadyjskie Towarzystwo Sercowo-Naczyniowe (CCS) opracowało zestaw wytycznych, aby pomóc w określeniu, którzy pacjenci są bardziej narażeni na śmiertelność sercową. W ostatniej rewizji tych wytycznych przedoperacyjny peptyd natriuretyczny typu B (BNP) został zidentyfikowany jako silny niezależny predyktor okołooperacyjnych powikłań sercowo-naczyniowych. BNP jest białkiem uwalnianym z kardiomiocytów komorowych. Jest uwalniana w ograniczonych ilościach w warunkach fizjologicznych, ale jest znacznie zwiększona w niewydolności komorowej, zapaleniu, zwłóknieniu, niedokrwieniu i niedotlenieniu. Rodsetha i in. przeprowadzili systematyczny przegląd wartości prognostycznej przedoperacyjnego i pooperacyjnego BNP w operacjach niekardiochirurgicznych i wykazali, że podwyższone przedoperacyjne BNP (tj. ≥ 92 ng/l) niesie ze sobą istotne ryzyko zgonu w ciągu 30 dni lub zawału serca niezakończonego zgonem (21,8%). Jest to znacznie niższa wartość BNP w porównaniu z typową wartością obserwowaną u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca. Badanie to zostało wykorzystane do poparcia najnowszych wytycznych CCS, które dodają przedoperacyjne BNP jako ważne przedoperacyjne narzędzie stratyfikacji ryzyka sercowego. Zgodnie z wytycznymi CCS u pacjentów z podwyższonym przedoperacyjnym BNP należy codziennie oznaczać troponiny przez 48-72 godziny po operacji.

Troponiny są składnikami komórek mięśnia sercowego zaangażowanymi w kurczliwość, określone podtypy I i T ulegają ekspresji prawie wyłącznie w sercu. Podwyższona troponina świadczy o martwicy komórek mięśnia sercowego i jest niezwykle przydatna w diagnostyce zawału mięśnia sercowego. Nawet niewielki wzrost pooperacyjnego stężenia troponin (TnTi ≥ 0,03 ng/ml) bez klinicznych objawów niedokrwienia może prowadzić do większej śmiertelności, zatrzymania krążenia niezakończonego zgonem, zastoinowej niewydolności serca i udaru mózgu niezakończonej zgonem.

Chociaż wykazano wartość badań przesiewowych u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka poprzez zastosowanie przedoperacyjnego BNP, zarządzanie pooperacyjnym niedokrwieniem jest mniej jasne. Obecnie wytyczne CCS zalecają optymalizację terapii aspiryną i statynami u pacjentów z MINS, ale nie wyjaśniono jasnej strategii. Dowody przemawiające za stosowaniem aspiryny i statyn pochodzą z badania POISE. W badaniu MANAGE zaleca się rozpoczęcie leczenia dabigatranem u pacjentów, u których nie występuje ryzyko krwawienia, przez dwa lata. Pacjenci z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST są obarczeni dużym ryzykiem zgonu bez leczenia reperfuzyjnego (przezskórnej interwencji wieńcowej lub pomostowania aortalno-wieńcowego), a wraz z nim wysokie ryzyko krwawienia. Pacjenci z MI bez uniesienia odcinka ST mogą również wymagać rewaskularyzacji, a następnie podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Z tego krótkiego przeglądu wynika, że ​​postępowanie w MINS różni się od nieinwazyjnego (podawanie aspiryny i statyny) do inwazyjnego (PCI lub CABG) w zależności od stopnia uszkodzenia mięśnia sercowego, stabilności hemodynamicznej i ryzyka krwawienia wtórnego do pierwotnego zabiegu chirurgicznego. procedura.

Badania przesiewowe pacjentów zagrożonych MINS poprzez pomiar BNP mogą mieć znaczący wpływ na zasoby opieki zdrowotnej. 80% pacjentów z MINS jest bezobjawowych i pozostaje nierozpoznanych. Badanie przesiewowe pacjentów zagrożonych pooperacyjnym niedokrwieniem mięśnia sercowego rzekomo odkryje nową populację pacjentów, tj. tych, którzy przed badaniem przesiewowym BNP doświadczyli subklinicznego niedokrwienia pooperacyjnego, które pozostawało niezdiagnozowane aż do późniejszego momentu, w którym doszło do potencjalnie gorszego i nieodwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego .

Celem tego badania jest zbadanie:

1. częstości kwalifikacji do pomiaru BNP zgodnie z wytycznymi CCS
2. częstość występowania pacjentów z BNP ≥ 92 ng/L
3. częstość występowania MINS (zawał mięśnia sercowego i uszkodzenie mięśnia sercowego bez MI) po 30 dniach i częstość występowania zawału mięśnia sercowego po roku od operacji
4. ocenić postępowanie z pacjentami z dodatnim stężeniem troponiny po operacji
5. zidentyfikować dopasowaną grupę kohortową z bazy danych SPOR
6. porównać częstość występowania i czas występowania MINS w grupie BNP z tą w dopasowanej grupie kohortowej, która zakwalifikowała się do badania przesiewowego BNP, ale go nie wykonała
7. określenie kosztów badań przesiewowych, diagnostyki i leczenia MINS i MI przez okres do 1 roku po operacji, gdy jako narzędzie przesiewowe stosuje się BNP

W tym badaniu planowi pacjenci uznani za zagrożonych pooperacyjnym incydentem sercowym będą monitorowani, co określono na podstawie przedoperacyjnego pomiaru BNP, do 1 roku po operacji. Pacjenci BNP-pozytywni będą monitorowani pod kątem uszkodzenia mięśnia sercowego po operacji, codziennie mierząc troponinę przez 72 godziny. Określona zostanie częstość MINS (MI i uszkodzenie mięśnia sercowego bez MI) u pacjentów BNP dodatnich. Pacjenci ze stężeniem troponiny I ≥ 0,04 ug/l zostaną skierowani do poradni kardiologicznej w celu dalszej oceny i leczenia. Dalsze postępowanie zostanie sklasyfikowane jako 1) monitorowanie, 2) postępowanie medyczne i 3) rewaskularyzacja. Przeprowadzona zostanie analiza kosztów zarządzania wszystkimi trzema grupami.