BNP préopératoire : schémas épidémiologiques, stratégies de prise en charge et analyse des coûts des soins

Les complications cardiaques majeures sont responsables d'au moins un tiers des décès périopératoires et sont associées à une morbidité importante, une hospitalisation prolongée et une augmentation des coûts. Ce nombre devrait augmenter à mesure que davantage d'interventions chirurgicales sont entreprises chez des patients plus âgés et plus fragiles. Le terme lésion myocardique après chirurgie non cardiaque (MINS) est utilisé pour décrire toutes les lésions myocardiques dues à une ischémie survenant dans les 30 premiers jours suivant la chirurgie. Le MIN comprend :

1. infarctus du myocarde (troponine I cardiaque ≥ 0,04 ug/L) avec au moins un des symptômes suivants : symptômes d'ischémie, nouveaux changements du segment ST/onde T ou nouveau bloc de branche gauche, ondes Q pathologiques, nouvelle perte de myocarde viable ou anomalie du mouvement de la paroi régionale à l'échocardiogramme, thrombus intracoronaire identifié à l'angiographie.
2. lésion myocardique sans IM (troponine élevée sans les critères supplémentaires nécessaires pour diagnostiquer l'IM).

La Société canadienne de cardiologie (SCC) a élaboré un ensemble de lignes directrices pour aider à stratifier les patients qui présentent un risque plus élevé de mortalité cardiaque. Dans la dernière révision de ces lignes directrices, le peptide natriurétique de type B (BNP) préopératoire a été identifié comme un puissant prédicteur indépendant des complications cardiovasculaires périopératoires. Le BNP est une protéine libérée par les cardiomyocytes ventriculaires. Il est libéré en quantités limitées dans des conditions physiologiques, mais il est augmenté de manière significative dans l'insuffisance ventriculaire, l'inflammation, la fibrose, l'ischémie et l'hypoxie. Rodset et al. ont mené une revue systématique de la valeur pronostique du BNP préopératoire et du BNP postopératoire en chirurgie non cardiaque et ont montré qu'un BNP préopératoire élevé (c. ≥ 92 ng/l) comporte un risque significatif de mortalité à 30 jours ou d'IM non mortel (21,8 %). Il s'agit d'une valeur de BNP significativement inférieure à celle généralement observée chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque congestive. Cette étude a été utilisée pour soutenir les lignes directrices les plus récentes de la SCC qui ajoutent le BNP préopératoire comme un important outil de stratification du risque cardiaque préopératoire. Selon les lignes directrices de la SCC, les patients ayant un BNP préopératoire élevé devraient avoir des troponines mesurées quotidiennement pendant 48 à 72 heures après la chirurgie.

Les troponines sont des composants de la cellule myocardique impliqués dans la contractilité, les sous-types spécifiques I et T sont exprimés presque exclusivement dans le cœur. Une troponine élevée reflète une nécrose des cellules myocardiques et est extrêmement utile dans le diagnostic d'un infarctus du myocarde. Même une légère élévation des troponines postopératoires (TnTi ≥ 0,03 ng/ml) sans symptômes cliniques ischémiques peut entraîner une mortalité plus élevée, un arrêt cardiaque non mortel, une insuffisance cardiaque congestive non mortelle et un accident vasculaire cérébral non mortel.

Alors que la valeur du dépistage des patients à haut risque par l'utilisation du BNP préopératoire a été démontrée, la prise en charge de l'ischémie postopératoire est moins claire. À l'heure actuelle, les lignes directrices de la SCC recommandent d'optimiser le traitement par l'aspirine et les statines chez les patients atteints de MINS, mais aucune stratégie claire n'a été élucidée. Les preuves à l'appui de l'utilisation de l'aspirine et des statines proviennent de l'essai POISE. L'essai MANAGE recommande de commencer les patients qui ne sont pas à risque de saignement sur l'anticoagulant oral dabigatran pendant deux ans. Les patients avec un IM avec sus-décalage du segment ST présentent un risque élevé de mortalité sans traitement de reperfusion (intervention coronarienne percutanée ou pontage aortocoronarien) et un risque élevé de saignement avec celui-ci. Les patients présentant un IDM sans élévation du segment ST peuvent également nécessiter une revascularisation et une double thérapie antiplaquettaire ultérieure. Il ressort de ce bref aperçu que la prise en charge des MINS varie de la non invasive (administration d'aspirine et de statine) à l'invasive (ICP ou CABG) en fonction de l'étendue de la lésion myocardique, de la stabilité hémodynamique et du risque d'hémorragie secondaire à l'intervention chirurgicale primaire. procédure.

Le dépistage des patients à risque de MINS par la mesure du BNP peut avoir un impact significatif sur les ressources en soins de santé. 80% des patients atteints de MINS sont asymptomatiques et ne sont pas reconnus. Le dépistage des patients à risque d'ischémie myocardique postopératoire découvrira apparemment une nouvelle population de patients, c'est-à-dire ceux qui, avant le dépistage du BNP, ont présenté une ischémie postopératoire subclinique qui n'a été diagnostiquée qu'à un moment ultérieur, au cours duquel une lésion myocardique potentiellement pire et irréversible s'est produite. .

Dans cette étude, les objectifs sont d'étudier:

1. incidence de la qualification pour la mesure du BNP telle que déterminée par les lignes directrices de la SCC
2. incidence de patients avec BNP ≥ 92 ng/L
3. incidence de MINS (infarctus du myocarde et lésion myocardique sans IM) à 30 jours et incidence d'infarctus du myocarde à 1 an après la chirurgie
4. évaluer la prise en charge des patients ayant une troponine positive après chirurgie
5. identifier un groupe de cohorte apparié à partir de la base de données SPOR
6. comparer l'incidence et le moment du MINS dans le groupe BNP par rapport à ceux d'un groupe de cohorte apparié qui s'est qualifié pour le dépistage du BNP mais ne l'a pas fait
7. détermination du coût du dépistage, du diagnostic et de la prise en charge des MINS et IM jusqu'à 1 an après la chirurgie lorsque le BNP est utilisé comme outil de dépistage

Dans cette étude, les patients électifs jugés à risque d'événement cardiaque postopératoire seront surveillés, tel que déterminé par la mesure préopératoire du BNP, jusqu'à 1 an après l'opération. Les patients positifs au BNP seront surveillés pour les lésions myocardiques postopératoires en mesurant la troponine quotidiennement pendant 72 heures. L'incidence des MINS (IM et lésion myocardique sans IM) chez les patients positifs au BNP sera déterminée. Les patients avec troponine I ≥ 0,04 ug/L seront référés au service de consultation en cardiologie pour une évaluation et une prise en charge plus poussées. La prise en charge ultérieure sera classée en 1) surveillance 2) prise en charge médicale et 3) revascularisation. Une analyse des coûts de gestion des trois groupes sera effectuée.