Preoperatív BNP: Epidemiológiai minták, kezelési stratégiák és az ellátás költségelemzése

A súlyos kardiális szövődmények a perioperatív halálozások legalább egyharmadáért felelősek, és jelentős morbiditással, elhúzódó kórházi kezeléssel és megnövekedett költségekkel járnak. Ez a szám várhatóan növekedni fog, mivel egyre több műtétet végeznek idősebb és gyengébb betegeknél. A nem szívműtét utáni szívizomsérülés (MINS) kifejezést a műtét utáni első 30 napban fellépő iszkémia okozta összes szívizomsérülés leírására használják. A MINS tartalmazza:

1. szívizominfarktus (szívizom troponin I ≥ 0,04 ug/l) a következők legalább egyikével: ischaemia tünetei, új ST-szakasz/T-hullám elváltozások vagy új bal oldali köteg-blokk, kóros Q-hullámok, életképes szívizom új elvesztése vagy regionális falmozgási rendellenesség echocardiogramon, angiogramon azonosított intracoronariás trombus.
2. szívizom-sérülés MI nélkül (emelkedett troponinszint az MI diagnosztizálásához szükséges további kritériumok nélkül).

A Canadian Cardiovascular Society (CCS) iránymutatásokat dolgozott ki, amelyek segítenek meghatározni, hogy mely betegeknél nagyobb a szívhalálozás kockázata. Ezen irányelvek legújabb felülvizsgálata során a preoperatív B-típusú natriuretikus peptidet (BNP) a perioperatív kardiovaszkuláris szövődmények erőteljes független előrejelzőjeként azonosították. A BNP a kamrai kardiomiocitákból felszabaduló fehérje. Korlátozott mennyiségben szabadul fel fiziológiás körülmények között, de ez jelentősen megnövekszik kamrai elégtelenség, gyulladás, fibrózis, ischaemia és hipoxia esetén. Rodseth és mtsai. szisztematikus áttekintést végzett a preoperatív BNP és a posztoperatív BNP prognosztikai értékéről nem szívsebészetben, és kimutatta, hogy az emelkedett preoperatív BNP (azaz. ≥ 92 ng/l) jelentős kockázatot jelent a 30 napos mortalitásra vagy a nem végzetes MI-re (21,8%). Ez szignifikánsan alacsonyabb BNP-érték, mint a pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél jellemzően. Ezt a tanulmányt a legújabb CCS irányelvek alátámasztására használták, amelyek a preoperatív BNP-t fontos preoperatív szívkockázati rétegződési eszközként teszik hozzá. A CCS-irányelvek szerint az emelkedett preoperatív BNP-vel rendelkező betegek napi troponinszintjét a műtét után 48-72 órával meg kell mérni.

A troponinok a szívizom sejt összehúzódásban részt vevő komponensei, specifikus I és T altípusok szinte kizárólag a szívben expresszálódnak. Az emelkedett troponin a szívizomsejtek nekrózisát tükrözi, és rendkívül hasznos a szívinfarktus diagnosztizálásában. Még a posztoperatív troponinszint enyhe emelkedése (TnTi ≥ 0,03 ng/ml) ischaemiás klinikai tünetek nélkül is magasabb mortalitáshoz, nem halálos szívmegálláshoz, nem halálos pangásos szívelégtelenséghez és nem végzetes stroke-hoz vezethet.

Míg a nagy kockázatú betegek szűrésének értéke a preoperatív BNP alkalmazásával bizonyított, a posztoperatív ischaemia kezelése kevésbé egyértelmű. Jelenleg a CCS-irányelvek az aszpirin és a sztatin terápia optimalizálását javasolják MINS-ben szenvedő betegeknél, de egyértelmű stratégiát nem sikerült tisztázni. Az aszpirin és a sztatinok használatát alátámasztó bizonyítékok a POISE-próbából származnak. A MANAGE vizsgálat azt javasolja, hogy a vérzés kockázatát nem fenyegető betegeket két éven keresztül kezdjék el a szájon át szedhető antikoaguláns dabigatránnal. Az ST-elevációs MI-ben szenvedő betegek reperfúziós terápia (percutan coronaria intervenció vagy koszorúér bypass graft) nélkül magas mortalitási kockázatot és ezzel együtt nagy a vérzés kockázatát. Az ST-elevációval nem rendelkező MI-ben szenvedő betegeknél revascularisatióra és ezt követő kettős thrombocyta-aggregáció-gátló kezelésre is szükség lehet. Ebből a rövid áttekintésből nyilvánvaló, hogy a MINS kezelése a nem invazívtól (aszpirin és sztatin adása) az invazívig (PCI vagy CABG) változik a szívizom sérülés mértékétől, a hemodinamikai stabilitástól és az elsődleges sebészeti beavatkozást követő másodlagos vérzés kockázatától függően. eljárást.

A MINS kockázatának kitett betegek BNP mérésével végzett szűrése jelentős hatással lehet az egészségügyi erőforrásokra. A MINS-ben szenvedő betegek 80%-a tünetmentes, és nem ismerik fel. A posztoperatív myocardialis ischaemia kockázatának kitett betegek szűrése látszólag új betegpopulációt tár fel, azaz azokat, akik a BNP-szűrést megelőzően szubklinikai posztoperatív ischaemiát tapasztaltak, amelyet nem diagnosztizáltak egy későbbi időpontig, amikorra potenciálisan súlyosabb és visszafordíthatatlan szívizom károsodás következett be. .

Ennek a tanulmánynak a célja a következők vizsgálata:

1. a CCS-irányelvek által meghatározott BNP mérési minősítés gyakorisága
2. a BNP ≥ 92 ng/l-es betegek előfordulása
3. a MINS (miokardiális infarktus és szívizom-sérülés MI nélkül) incidenciája a 30. napon és a szívinfarktus incidenciája 1 évvel a műtét után
4. értékelje a pozitív troponinnal rendelkező betegek kezelését a műtét után
5. azonosítson egy illeszkedő kohorszcsoportot a SPOR adatbázisból
6. Hasonlítsa össze a MINS előfordulási gyakoriságát és időzítését a BNP-csoportban egy olyan megfelelő kohorsz csoportéval, akik megfeleltek a BNP-szűrésre, de nem végezték el.
7. a MINS és MI szűrésének, diagnosztizálásának és kezelésének költségének meghatározása a műtét után legfeljebb 1 évig, ha a BNP-t szűrőeszközként használják

Ebben a vizsgálatban a posztoperatív szívesemény kockázatának kitett, elektív betegeket a preoperatív BNP-mérés alapján monitorozzák a műtét utáni 1 évig. A BNP-pozitív betegeket a műtét utáni szívizom-sérülések szempontjából 72 órán keresztül napi troponinméréssel monitorozzák. Meghatározzuk a MINS (MI és szívizom-sérülés MI nélkül) előfordulását BNP pozitív betegekben. A troponin I ≥ 0,04 ug/l-es betegeket a kardiológiai szaktanácsadó szolgálatba utalják további értékelés és kezelés céljából. A későbbi kezelés 1) monitorozás, 2) orvosi kezelés és 3) revaszkularizáció. Mindhárom csoport gazdálkodásáról költségelemzés készül.