軽度および中等度の患者におけるメトトレキサートとトファシチニブの有効性

高安動脈炎 (TAK) はまれな慢性炎症性動脈炎であり、広く受け入れられている効果的な介入戦略が欠けています。 以前の研究では、メトキサミン、トファシチニブ、アダリムマブ、およびトシリズマブが、一部の TAK 患者の疾患活動性を制御し、疾患の再発を防ぐのに有効であることが明らかになりました。 しかし、最適な介入効果を得るには、患者ごとに異なる薬物の組み合わせ、つまり個別化医療を処方する必要があると考えました。

そのため、ここではTAK患者を3つのレベルに分類し、異なる薬物介入を処方して、比較的優れた治療戦略を発見しようとしました.

1. 患者は、TAK 患者の疾患の重症度に応じて、軽度、中等度、重度のグループに分類されました。

1.1 重度

1. 重度の高血圧

   1. 継続的に上肢の収縮期血圧が180mmHg以上または拡張期血圧が110mmHg以上;
   2. または、下肢の収縮期血圧が 200mmHg 以上または拡張期血圧が 120mmHg 以上の場合、上肢の血圧は測定できません。
   3. 高血圧による標的臓器の損傷;

2. 大動脈弓とその関連枝

   a.複数の分岐（2つ以上）および重度の狭窄（狭窄率≧70％）; b.狭窄率≧50％、神経系の虚血症状および/または徴候を伴う; c.狭窄率が50%以上で、脳血管イベントの最近の病歴を伴う;

3. 頸動脈とその枝が関与

   1. 複数の枝（2つ以上）が関与し、重度の狭窄（狭窄率70％以上）;
   2. 狭窄率≧50％、神経系の虚血症状および/または徴候を伴う;
   3. 狭窄率が50%以上で、脳血管イベントの最近の病歴を伴う;

4. 肺動脈病変

   a.胸部圧迫感、喀血、呼吸困難、放射性核種肺換気/血液灌流画像、または呼吸不全を伴う肺動脈血栓症を示唆するCTA (I型); b. 胸部圧迫感、息切れ、および心機能異常を伴う重度の肺動脈高血圧症を示唆する心臓超音波検査 (NYHA クラス III 以上);

5. 関与する冠動脈

   1. 不安定狭心症または心筋梗塞の発症;
   2. 虚血性心筋症、NYHA クラス III 以上を示す心臓超音波検査。

6. 大動脈弁および大動脈基部の関与

   1. 大動脈弁の重度の逆流;
   2. または大動脈弁の漏れ、弁輪の断裂;
   3. または大動脈基部および/または上行大動脈の動脈瘤（直径が2倍以上）;
   4. または大動脈起始部および/または上行大動脈（直径5cm以上）の拡張;
   5. 大動脈基部および/または上行大動脈のOR解剖;上記a～eのいずれかに心機能異常（NYHAⅢ以上）を伴う；
7. 腎動脈の関与 a.悪性高血圧に続発する腎動脈の重度の狭窄（3種類以上の降圧薬で治療後も血圧は180/120mmHgのまま） ｂ． 血清クレアチニンの漸進的増加または糸球体濾過率（GFR）の25％以上の低下を伴う重度の腎動脈狭窄;
8. グルココルチコイド、および従来の合成化学免疫抑制剤は役に立たなかった. そして、病気は臓器の重度の損傷でうまく制御されていません。

1.2 適度

1. 高血圧症

   a.上肢収縮期血圧≧160-180mmHg または/および拡張期血圧≧100-110mmHg; b. または上肢の血圧が測定不能であるか、下肢の収縮期血圧が180mmHg以上、または拡張期血圧が100-110mmHg以上;

2. 大動脈弓とその関連枝

   a. 1 ～ 2 本の血管が中等度の狭窄に関与している (狭窄率 ≥50% ～ <70%)。 b. めまいは身体活動中に発生し、安静時には症状が消失します。

3. 頸動脈とその枝が関与

   a.片側または両側の血管狭窄率が50%～70%以上で、軽い身体活動中にめまいを伴う;

4. 関与する肺動脈

   a.放射性核種肺換気/血液灌流画像または CTA は、肺血管疾患を示します。活動後の胸の圧迫感;心臓の超音波検査で中等度の肺動脈高血圧症 (圧が 40 ～ 60mmHg を超える) と心臓機能の異常 (NYHA クラス Ⅱ) が示されます。

5. 冠動脈病変 ａ．適度な活動後の胸の圧迫感と胸の痛み、CTAは冠状動脈狭窄、異常な心機能（NYHAクラスⅡ）で50％以上を示しました。

6. 大動脈弁および大動脈基部の関与

   1. 中程度の大動脈弁逆流;
   2. 大動脈基部および/または上行大動脈瘤 (直径 < 2 回);
   3. 大動脈基部および/または上行大動脈の拡張 (直径 <5cm); a～cの各項目に心機能異常（NYHA Class II）を伴う；
7. 腎動脈の関与 a.腎動脈狭窄率≧50％、治療後の血圧160-180/110-120（120を除く）mmHg、または左心室心筋肥大、高血圧および心臓病、CKD-II;

1.3 マイルド

1. 高血圧症

   1. -上肢収縮期血圧≥140mmHgまたは拡張期血圧≥90mmHg;
   2. または上肢の血圧が測定不能であるか、下肢の収縮期血圧が140mmHg以上、または拡張期血圧が90mmHg以上である;

2. 大動脈弓とその関連枝

   a. -軽度の狭窄（狭窄率<50％）を伴う単一または複数の病変、および日常活動における神経学的虚血症状および/または兆候のない;

3. 頸動脈とその枝が関与

   a. -軽度の狭窄を伴う単一または複数の病変（狭窄率<50％）および神経学的虚血症状および/または日常活動中の兆候;

4. 関与する肺動脈

   a.心臓超音波検査では、軽度または正常な肺動脈圧 (圧力 30 ～ 40mmHg) が示されます。 b. 画像では、肺動脈炎または肺動脈狭窄、閉塞 a および b、胸部圧迫感、息切れ、および活動性のない喀血が示されています。心機能 (NYHA I)、正常な血液ガス分析。

5. 関与する冠動脈

   a.胸の圧迫感、息切れ、不活動後の胸の痛み;心機能 (NYHA I);

6. 大動脈弁および大動脈基部の関与

   1. 軽度の大動脈弁逆流;
   2. 大動脈基部および/または上行大動脈瘤のような拡張 (直径 <1.5 倍); aおよびb、それぞれ心機能（NYHA I）。
7. 腎動脈の関与 a. -腎動脈狭窄率<50％、軽度の高血圧の有無にかかわらず（1を参照）、または正常な血清クレアチニン、正常またはわずかに障害のある糸球体濾過率（GFR）;

2. ECTAコホートのTAK患者に基づく（臨床試験。 No: NCT03893136)、軽度および中等度の患者におけるトファシチニブ (TOF) とメトトレキサート (MTX) の治療効果を無作為化非盲検試験で比較しようとしました。

研究のその他の重要な詳細な説明は次のとおりです。

1. プレドニゾンの基本的な治療: プレドニゾンの初回投与量は 40mg.qd.po で、1 か月間維持されます。 1か月の治療後、2週間ごとに5mgずつ15mgまで徐々に減量します。 その後、3ヶ月ごとに2.5mgずつ5mgまで減量します。 5mg は、最終的な目標維持用量です。 治療中、再発した場合は、プレドニゾンの投与量を前回の投与量に戻した。 たとえば、患者がプレドニゾン 15mg の投与量で再発した場合、プレドニゾンの投与量は 20mg に戻ります。

   TAK の再発は、「大血管血管炎の管理に関する EULAR 勧告の 2018 年更新」に従って定義されています。 再発には、重大な再発または軽度の再発が含まれます。 重大な再発：以下のいずれかを伴う活動性疾患の再発：虚血*の臨床的特徴（顎跛行、視覚症状、TAKに起因する視覚障害、頭皮壊死、脳卒中、四肢跛行を含む）。 b. -進行性大動脈または大血管拡張、狭窄または解離をもたらす活動性大動脈炎症の証拠。 軽度の再発 活動性疾患の再発で、重大な再発の基準を満たしていない。

2. TOF: 5mg 入札 p.o.
3. MTX: 15mg qw p.o.
4. 治療シフト：TOFグループのTAK患者が24週目の終わりに臨床的寛解に達しなかった場合、MTXグループにシフトして新しい導入ラウンドを開始し、残りの24週間のフォローアップを完了します。およびその逆。

フォローアップでは、疾患の寛解と関連するマーカーが監視されます。