Efficiëntie van methotrexaat en tofacitinib bij milde en matige patiënten

De Takayasu-arteritis (TAK) is een zeldzame chronische inflammatoire arteritis, waarvoor een effectieve, algemeen aanvaarde interventiestrategie ontbreekt. Eerdere studies hebben aangetoond dat methoxamine, tofacitinib, adalimumab en tocilizumab effectief waren bij het beheersen van de ziekteactiviteit en het voorkomen van terugval van de ziekte bij sommige TAK-patiënten. We waren echter van mening dat aan verschillende patiënten verschillende combinaties van geneesmiddelen, d.w.z. gepersonaliseerde geneeskunde, zouden moeten worden voorgeschreven om het optimale interventie-effect te verkrijgen.

Dus hier probeerden we de TAK-patiënten in drie niveaus te classificeren en verschillende medicamenteuze interventies voor te schrijven om de relatief betere behandelstrategie te ontdekken.

1. Patiënten werden geclassificeerd als milde, matige en ernstige groep volgens de ernst van de ziekte van TAK-patiënten.

1.1 Ernstig

1. Ernstige hypertensie

   1. Continu systolische bloeddruk van de bovenste ledematen ≥180 mmHg of diastolische bloeddruk ≥110 mmHg;
   2. OF De bloeddruk van de bovenste ledematen kan niet worden gemeten als de systolische bloeddruk van de onderste ledematen ≥200 mmHg of de diastolische bloeddruk ≥120 mmHg is;
   3. Met doelorgaanschade als gevolg van hypertensie;

2. Aortaboog en zijn takken betrokken

   A. Meerdere takken betrokken (twee of meer) en ernstige stenose (percentage stenose ≥70%); B. stenosepercentage ≥50%, vergezeld van ischemische symptomen en / of tekenen van het zenuwstelsel; C. stenosepercentage ≥50%, vergezeld van recente geschiedenis van cerebrovasculaire gebeurtenissen;

3. Halsslagader en zijn takken betrokken

   1. Meerdere takken (twee of meer) betrokken en ernstige stenose (stenosepercentage ≥70%);
   2. stenosepercentage ≥50%, vergezeld van ischemische symptomen en / of tekenen van het zenuwstelsel;
   3. stenosepercentage ≥50%, vergezeld van recente geschiedenis van cerebrovasculaire gebeurtenissen;

4. Betrokkenheid van de longslagader

   A. Benauwdheid op de borst, bloedspuwing, kortademigheid, radionuclide pulmonale ventilatie / bloedperfusiebeeldvorming of CTA die wijzen op trombose van de longslagader met respiratoire insufficiëntie (type I); B. beklemd gevoel op de borst, kortademigheid en cardiale echografie die wijzen op ernstige hypertensie van de longslagader met hartfunctieafwijkingen (NYHA-klasse III en hoger);

5. Kransslagader betrokken

   1. Begin van instabiele angina pectoris of myocardinfarct;
   2. Cardiale echografie die ischemische cardiomyopathie aangeeft, NYHA klasse III en hoger;

6. Aortaklep en aortawortel betrokken

   1. Ernstige reflux van de aortaklep;
   2. OF aortakleplekkage, gescheurde annulus;
   3. OF aneurysma in aortawortel en/of aorta ascendens (≥2 keer in diameter);
   4. OF dilatatie van de aortawortel en/of aorta ascendens (diameter ≥5 cm);
   5. OF dissectie van de aortawortel en/of aorta ascendens; Elk item van het bovenstaande a - e gaat gepaard met een abnormale hartfunctie (NYHA III en hoger);
7. Nierslagader betrokken a. Ernstige stenose van de nierslagader secundair aan maligne hypertensie (bloeddruk is nog steeds 180/120 mmHg na behandeling met drie of meer antihypertensiva) b. Ernstige nierarteriestenose gepaard gaande met een progressieve toename van serumcreatinine of een afname van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) van ≥25%;
8. Glucocorticoïden en de traditionele synthetische chemische immunosuppressiva hielpen niet. En de ziekte is niet goed onder controle met ernstig letsel aan de organen.

1.2 Matig

1. Hypertensie

   A. Bovenste ledematen systolische bloeddruk ≥160-180 mmHg of/en diastolische bloeddruk ≥100-110 mmHg; B. OF de bloeddruk van de bovenste ledematen is onmeetbaar of de systolische bloeddruk van de onderste ledematen is ≥180 mmHg of de diastolische bloeddruk is ≥100-110 mmHg;

2. Aortaboog en zijn takken betrokken

   A. 1-2 vaten zijn betrokken bij matige stenose (stenosepercentage ≥50%-<70%); B. Duizeligheid treedt op tijdens lichamelijke activiteit en de symptomen verdwijnen in rust;

3. Halsslagader en zijn takken betrokken

   A. Eenzijdig of bilateraal vasculair stenosepercentage ≥50% -70%, met duizeligheid tijdens lichte fysieke activiteit;

4. Longslagader betrokken

   A. Radionuclide pulmonale ventilatie / bloedperfusiebeeldvorming of CTA duidt op pulmonale vasculaire ziekte; benauwdheid op de borst na activiteit; Cardiale echografie duidt op matige hypertensie van de longslagader (druk> 40-60 mmHg), met abnormale hartfunctie (NYHA-klasse Ⅱ);

5. Aantasting van de kransslagader Beklemming op de borst en pijn op de borst na matige activiteiten, CTA vertoonde 50% of meer bij stenose van de kransslagader, abnormale hartfunctie (NYHA-klasse Ⅱ);

6. Aortaklep en aortawortel betrokken

   1. Matige aortaregurgitatie;
   2. Aortawortel en/of aorta ascendens aneurysma (diameter <2 maal);
   3. Dilatatie van de aortawortel en/of aorta ascendens (diameter <5cm); Elk item van a - c gaat gepaard met een abnormale hartfunctie (NYHA klasse II);
7. Betrokkenheid van de nierslagader Nierarteriestenosepercentage ≥50%, en bloeddruk 160-180 / 110-120 (exclusief 120) mmHg na behandeling, of met linker ventrikel myocardhypertrofie, hypertensie en hartziekte, CKD-II;

1.3 Mild

1. Hypertensie

   1. Bovenste ledematen systolische bloeddruk ≥140 mmHg of diastolische bloeddruk ≥90 mmHg;
   2. OF de bloeddruk van de bovenste ledematen is onmeetbaar of de systolische bloeddruk van de onderste ledematen is ≥140 mmHg of de diastolische bloeddruk is ≥90 mmHg;

2. Aortaboog en zijn takken betrokken

   A. Enkele of meervoudige laesies met milde stenose (stenosepercentage <50%) en zonder neurologische ischemische symptomen en/of tekenen bij dagelijkse activiteiten;

3. Halsslagader en zijn takken betrokken

   A. Enkele of meervoudige laesies met milde stenose (stenosepercentage <50%) en geen neurologische ischemische symptomen en/of tekenen tijdens dagelijkse activiteiten;

4. Longslagader betrokken

   A. Cardiale echografie geeft milde of normale pulmonale arteriële druk aan (druk 30-40 mmHg); B. Beeldvorming toont longarteritis of longarteriestenose, occlusie a en b, met benauwdheid op de borst, kortademigheid en bloedspuwing zonder activiteit; hartfunctie (NYHA I), normale bloedgasanalyse;

5. Kransslagader betrokken

   A. Benauwdheid op de borst, kortademigheid, pijn op de borst na inactiviteit; hartfunctie (NYHA I);

6. Aortaklep en aortawortel betrokken

   1. Milde aortaregurgitatie;
   2. Aortawortel en/of stijgende aorta-aneurysma-achtige expansie (diameter <1,5 keer); a en b, elk met hartfunctie (NYHA I);
7. Nierslagader betrokken a. Nierarteriestenosepercentage <50%, zonder/met milde hypertensie (zie 1), of normaal serumcreatinine, normale of licht verminderde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR);

2. Gebaseerd op de TAK-patiënten in het ECTA-cohort (klinische onderzoeken. nr: NCT03893136), hebben we geprobeerd de werkzaamheid van de behandeling tussen tofacitinib (TOF) en methotrexaat (MTX) bij milde en matige patiënten te vergelijken met een gerandomiseerde open-label studie.

Andere belangrijke gedetailleerde beschrijvingen van het onderzoek zijn als volgt:

1. Basisbehandeling van prednison: de initiële dosis prednison is 40 mg.qd.po en wordt gedurende 1 maand aangehouden. Na 1 maand behandeling wordt de dosis geleidelijk afgebouwd naar 15 mg met 5 mg per 2 weken. Vervolgens wordt de dosis verlaagd naar 5 mg met 2,5 mg per 3 maanden. De 5 mg is de uiteindelijke streefdosis. Tijdens de behandeling, als de terugval optreedt, wordt de dosis prednison teruggebracht naar de laatste dosis. Als de patiënt bijvoorbeeld een terugval krijgt bij de dosis van 15 mg prednison, dan wordt de dosis prednison teruggebracht naar 20 mg.

   De terugval van TAK wordt gedefinieerd volgens de "2018 Update van de EULAR-aanbevelingen voor de behandeling van vasculitis van grote bloedvaten". Terugval omvat grote terugval of kleine terugval. Ernstige terugval: Terugkeer van actieve ziekte met een van de volgende: Klinische kenmerken van ischemie* (inclusief claudicatio kaak, visuele symptomen, het visuele verlies toe te schrijven aan TAK, necrose van de hoofdhuid, beroerte, claudicatio van ledematen). B. Bewijs van actieve aorta-ontsteking resulterend in progressieve dilatatie, stenose of dissectie van de aorta of grote vaten. Lichte terugval Herhaling van actieve ziekte die niet voldoet aan de criteria voor een grote terugval.

2. TOF: 5mg bid p.o.
3. MTX: 15mg qw p.o.
4. Verandering van behandeling: als de TAK-patiënten in de TOF-groep aan het einde van de 24e week geen klinische remissie bereikten, zouden ze worden overgeplaatst naar de MTX-groep om een ​​nieuwe inductieronde te beginnen en de rest van de follow-up van 24 weken te voltooien; en vice versa.

In de follow-up worden de ziekteremissie en gerelateerde markers gevolgd.