Эффективность метотрексата и тофацитиниба у пациентов с легкой и средней степенью тяжести

Артериит Такаясу (TAK) является редким хроническим воспалительным артериитом, при котором отсутствует эффективная общепринятая стратегия вмешательства. Предыдущие исследования показали, что метоксамин, тофацитиниб, адалимумаб и тоцилизумаб эффективно контролируют активность заболевания и предотвращают рецидив заболевания у некоторых пациентов с ТАК. Однако мы считали, что разным пациентам для получения оптимального эффекта вмешательства необходимо назначать разные комбинации препаратов, т. е. персонализированную медицину.

Итак, здесь мы попытались классифицировать пациентов с ТАК на три уровня и назначить различные лекарственные вмешательства, чтобы найти относительно лучшую стратегию лечения.

1. Пациенты были классифицированы как легкие, средние и тяжелые группы в зависимости от тяжести заболевания у пациентов с ТАК.

1.1 Тяжелая

1. Тяжелая артериальная гипертензия

   1. постоянное систолическое артериальное давление на верхних конечностях ≥180 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление ≥110 мм рт.ст.;
   2. ИЛИ артериальное давление на верхних конечностях невозможно измерить, если систолическое артериальное давление на нижних конечностях ≥200 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление ≥120 мм рт.ст.;
   3. При поражении органов-мишеней вследствие артериальной гипертензии;

2. Поражение дуги аорты и ее ветвей

   а. Множественное поражение ветвей (две и более) и выраженный стеноз (уровень стеноза ≥70%); б. степень стеноза ≥50%, сопровождающаяся симптомами и/или признаками ишемии нервной системы; в. уровень стеноза ≥50%, сопровождающийся недавними цереброваскулярными событиями в анамнезе;

3. Сонная артерия и ее ветви вовлечены

   1. Множественное поражение ветвей (две и более) и выраженный стеноз (уровень стеноза ≥70%);
   2. степень стеноза ≥50%, сопровождающаяся симптомами и/или признаками ишемии нервной системы;
   3. уровень стеноза ≥50%, сопровождающийся недавними цереброваскулярными событиями в анамнезе;

4. Вовлечение легочной артерии

   а. стеснение в груди, кровохарканье, одышка, радионуклидная легочная вентиляция/визуализация перфузии крови или КТА, предполагающая тромбоз легочной артерии с дыхательной недостаточностью (тип I); б. Стеснение в груди, одышка и УЗИ сердца, предполагающие тяжелую гипертензию легочной артерии с нарушением сердечной функции (класс III по NYHA и выше);

5. Вовлеченная коронарная артерия

   1. Возникновение нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда;
   2. УЗИ сердца, указывающее на ишемическую кардиомиопатию III класса по NYHA и выше;

6. Вовлечены аортальный клапан и корень аорты

   1. Тяжелый рефлюкс аортального клапана;
   2. ИЛИ протечка аортального клапана, разрыв кольца;
   3. ИЛИ аневризма корня аорты и/или восходящего отдела аорты (≥2 раз в диаметре);
   4. ИЛИ расширение корня аорты и/или восходящей аорты (≥5 см в диаметре);
   5. ИЛИ расслоение корня аорты и/или восходящего отдела аорты; Любой пункт из вышеперечисленных а-д сопровождается нарушением функции сердца (NYHA III и выше);
7. Почечная артерия вовлекла a. Тяжелый стеноз почечной артерии, вторичный по отношению к злокачественной гипертензии (артериальное давление остается на уровне 180/120 мм рт. ст. после лечения тремя или более антигипертензивными препаратами) b. Тяжелый стеноз почечной артерии, сопровождающийся прогрессирующим повышением уровня креатинина в сыворотке или снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ≥25%;
8. Глюкокортикоиды и традиционные синтетические химические иммунодепрессанты оказались бесполезными. И болезнь плохо контролируется при тяжелых поражениях органов.

1.2 Умеренный

1. Гипертония

   а. систолическое артериальное давление на верхних конечностях ≥160-180 мм рт.ст. или/и диастолическое артериальное давление ≥100-110 мм рт.ст.; б. ИЛИ артериальное давление на верхних конечностях невозможно измерить или систолическое артериальное давление на нижних конечностях ≥180 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление ≥100-110 мм рт.ст.;

2. Поражение дуги аорты и ее ветвей

   а. Поражаются 1-2 сосуда с умеренным стенозом (степень стеноза ≥50%-<70%); б. Головокружение возникает при физической нагрузке, а в состоянии покоя симптомы исчезают;

3. Сонная артерия и ее ветви вовлечены

   а. Односторонний или двусторонний стеноз сосудов ≥50%-70%, с головокружением при легкой физической нагрузке;

4. Легочная артерия вовлечена

   а. Радионуклидная легочная вентиляция / визуализация перфузии крови или КТА указывают на заболевание легочных сосудов; стеснение в груди после активности; УЗИ сердца указывает на умеренную гипертензию легочной артерии (давление> 40-60 мм рт. ст.) с нарушением функции сердца (класс NYHA II);

5. Вовлечение коронарных артерий а. Стеснение в груди и боль в груди после умеренной активности, CTA показала 50% или более при стенозе коронарной артерии, нарушении функции сердца (класс NYHA Ⅱ);

6. Вовлечены аортальный клапан и корень аорты

   1. Умеренная аортальная регургитация;
   2. Аневризма корня аорты и/или восходящего отдела аорты (диаметр <2 раз);
   3. Расширение корня аорты и/или восходящей аорты (диаметр <5 см); Каждый пункт а-с сопровождается нарушением функции сердца (класс II по NYHA);
7. Вовлечение почечной артерии а. Частота стеноза почечной артерии ≥50% и артериальное давление 160-180/110-120 (исключая 120) мм рт.ст. после лечения или при гипертрофии миокарда левого желудочка, артериальной гипертензии и пороках сердца, ХБП-II;

1.3 Мягкий

1. Гипертония

   1. систолическое артериальное давление на верхних конечностях ≥140 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление ≥90 мм рт.ст.;
   2. ИЛИ артериальное давление на верхних конечностях невозможно измерить или систолическое артериальное давление на нижних конечностях составляет ≥140 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление ≥90 мм рт.ст.;

2. Поражение дуги аорты и ее ветвей

   а. Одиночное или множественное поражение с умеренным стенозом (степень стеноза <50%) и без неврологических ишемических симптомов и/или признаков в повседневной деятельности;

3. Сонная артерия и ее ветви вовлечены

   а. Одиночное или множественное поражение с умеренным стенозом (частота стеноза <50%) и отсутствием неврологических ишемических симптомов и/или признаков при повседневной деятельности;

4. Легочная артерия вовлечена

   а. УЗИ сердца показывает умеренное или нормальное давление в легочной артерии (давление 30-40 мм рт. ст.); б. Визуализация показывает легочный артериит или стеноз легочной артерии, окклюзию a и b, со стеснением в груди, одышкой и кровохарканьем без активности; функция сердца (NYHA I), нормальный анализ газов крови;

5. Вовлеченная коронарная артерия

   а. Стеснение в груди, одышка, боль в груди после бездействия; функция сердца (NYHA I);

6. Вовлечены аортальный клапан и корень аорты

   1. Легкая аортальная регургитация;
   2. Корень аорты и/или аневризмоподобное расширение восходящего отдела аорты (диаметр <1,5 раза); a и b, каждый с сердечной функцией (NYHA I);
7. Почечная артерия вовлекла a. Частота стеноза почечной артерии <50%, без/с легкой гипертензией (см. 1), или нормальный уровень креатинина сыворотки, нормальная или незначительно сниженная скорость клубочковой фильтрации (СКФ);

2. На основе пациентов с ТАК в когорте ECTA (Клинические испытания. №: NCT03893136) мы попытались сравнить эффективность лечения тофацитинибом (TOF) и метотрексатом (MTX) у пациентов с легкой и средней степенью тяжести заболевания с помощью рандомизированного открытого исследования.

Другие важные подробные описания исследования перечислены ниже:

1. Базовое лечение преднизолоном: начальная доза преднизолона составляет 40 мг один раз в день перорально и поддерживается в течение 1 месяца. Через 1 месяц лечения дозу постепенно снижают до 15 мг на 5 мг в течение 2 недель. Впоследствии доза снижается до 5 мг на 2,5 мг каждые 3 месяца. 5 мг — это конечная целевая поддерживаемая доза. При лечении, если возникает рецидив, дозу преднизолона возвращают к последней дозировке. Например, если у больного возник рецидив на дозе преднизолона 15 мг, то доза преднизолона вернулась к 20 мг.

   Рецидив ТАК определяется в соответствии с «Обновлением рекомендаций EULAR 2018 г. по лечению васкулита крупных сосудов». Рецидив включает большой рецидив или незначительный рецидив. Большой рецидив: рецидив активного заболевания с одним из следующих признаков: a. Клинические признаки ишемии* (включая перемежающуюся хромоту челюстей, зрительные симптомы, потерю зрения, связанную с TAK, некроз скальпа, инсульт, перемежающуюся хромоту конечностей). б. Признаки активного воспаления аорты, приводящего к прогрессирующей дилатации, стенозу или расслоению аорты или крупных сосудов. Малый рецидив Рецидив активного заболевания, не соответствующий критериям большого рецидива.

2. TOF: 5 мг два раза в день перорально.
3. МТХ: 15 мг 1 раз в неделю перорально.
4. Изменение лечения: если пациенты с TAK в группе TOF не достигают клинической ремиссии в конце 24-й недели, их переводят в группу MTX, начиная новый раунд индукции, и завершают оставшиеся 24-недельное наблюдение; и наоборот.

В последующем контролируют ремиссию заболевания и связанные с ней маркеры.