Efficacité du méthotrexate et du tofacitinib chez les patients légers et modérés

L'artérite de Takayasu (TAK) est une artérite inflammatoire chronique rare, qui manque de stratégie d'intervention efficace et bien acceptée. Des études antérieures ont révélé que la méthoxamine, le tofacitinib, l'adalimumab et le tocilizumab étaient efficaces pour contrôler l'activité de la maladie et prévenir les rechutes de la maladie chez certains patients TAK. Cependant, nous pensions que différents patients devaient se voir prescrire différentes combinaisons de médicaments, c'est-à-dire une médecine personnalisée, pour obtenir l'effet d'intervention optimal.

Donc, ici, nous avons essayé de classer les patients TAK en trois niveaux et de prescrire différentes interventions médicamenteuses pour découvrir la stratégie de traitement relativement meilleure.

1. Les patients ont été classés dans les groupes léger, modéré et sévère en fonction de la gravité de la maladie des patients TAK.

1.1 Sévère

1. Hypertension sévère

   1. Pression artérielle systolique continue du membre supérieur ≥ 180 mmHg ou pression artérielle diastolique ≥ 110 mmHg ;
   2. OU la pression artérielle des membres supérieurs ne peut pas être mesurée si la pression artérielle systolique des membres inférieurs est ≥ 200 mmHg ou la pression artérielle diastolique ≥ 120 mmHg ;
   3. Avec des lésions des organes cibles dues à l'hypertension ;

2. Arc aortique et ses branches impliquées

   un. Branches multiples impliquées (deux ou plus) et sténose sévère (taux de sténose ≥70 %) ; b. taux de sténose ≥ 50 %, accompagné de symptômes et/ou de signes ischémiques du système nerveux ; c. taux de sténose ≥ 50 %, accompagné d'antécédents récents d'événements cérébrovasculaires ;

3. Artère carotide et ses branches impliquées

   1. Branches multiples (deux ou plus) atteintes et sténose sévère (taux de sténose ≥70 %) ;
   2. taux de sténose ≥ 50 %, accompagné de symptômes et/ou de signes ischémiques du système nerveux ;
   3. taux de sténose ≥ 50 %, accompagné d'antécédents récents d'événements cérébrovasculaires ;

4. Atteinte de l'artère pulmonaire

   un. Oppression thoracique, hémoptysie, dyspnée, ventilation pulmonaire radionucléide/imagerie de perfusion sanguine ou CTA suggérant une thrombose de l'artère pulmonaire avec insuffisance respiratoire (type I) ; b. Oppression thoracique, essoufflement et échographie cardiaque suggérant une hypertension artérielle pulmonaire sévère avec anomalie de la fonction cardiaque (NYHA classe III et supérieure) ;

5. Artère coronaire impliquée

   1. Apparition d'une angine de poitrine instable ou d'un infarctus du myocarde ;
   2. Échographie cardiaque indiquant une cardiomyopathie ischémique, classe NYHA III et supérieure ;

6. Valvule aortique et racine aortique impliquées

   1. Reflux sévère de la valve aortique ;
   2. OU fuite de la valve aortique, déchirure de l'anneau ;
   3. OU anévrisme de la racine aortique et/ou de l'aorte ascendante (≥2 fois de diamètre) ;
   4. OU dilatation de la racine aortique et/ou de l'aorte ascendante (≥5cm de diamètre) ;
   5. OU dissection de la racine aortique et/ou de l'aorte ascendante ; Tout élément de a à e ci-dessus est accompagné d'une fonction cardiaque anormale (NYHA III et plus);
7. Artère rénale impliquée a. Sténose sévère de l'artère rénale secondaire à une hypertension maligne (la tension artérielle est toujours de 180/120 mmHg après un traitement avec trois médicaments antihypertenseurs ou plus) b. Sténose sévère de l'artère rénale accompagnée d'une augmentation progressive de la créatinine sérique ou d'une réduction du débit de filtration glomérulaire (DFG) ≥ 25 % ;
8. Les glucocorticoïdes et les immunosuppresseurs chimiques synthétiques traditionnels n'étaient d'aucune utilité. Et la maladie n'est pas bien contrôlée avec de graves lésions des organes.

1.2 Modéré

1. Hypertension

   un. Tension artérielle systolique du membre supérieur ≥160-180 mmHg ou/et tension artérielle diastolique ≥100-110 mmHg ; b. OU la pression artérielle des membres supérieurs n'est pas mesurable ou la pression artérielle systolique des membres inférieurs est ≥180 mmHg ou la pression artérielle diastolique est ≥100-110 mmHg ;

2. Arc aortique et ses branches impliquées

   un. 1 à 2 vaisseaux sont impliqués avec une sténose modérée (taux de sténose ≥ 50 % - < 70 %) ; b. Les étourdissements surviennent pendant l'activité physique et les symptômes disparaissent à l'état de repos.

3. Artère carotide et ses branches impliquées

   un. Taux de sténose vasculaire unilatérale ou bilatérale ≥ 50 % -70 %, avec étourdissements lors d'une activité physique légère ;

4. Artère pulmonaire impliquée

   un. La ventilation pulmonaire radionucléide / l'imagerie de perfusion sanguine ou CTA indique une maladie vasculaire pulmonaire ; oppression thoracique après une activité; L'échographie cardiaque indique une hypertension artérielle pulmonaire modérée (pression > 40-60 mmHg), avec fonction cardiaque anormale (classe NYHA Ⅱ) ;

5. Atteinte de l'artère coronaire a. Oppression thoracique et douleur thoracique après des activités modérées, CTA a montré 50% ou plus de sténose de l'artère coronaire, fonction cardiaque anormale (classe NYHA Ⅱ);

6. Valvule aortique et racine aortique impliquées

   1. Régurgitation aortique modérée ;
   2. Racine aortique et/ou anévrisme aortique ascendant (diamètre < 2 fois) ;
   3. Dilatation de la racine aortique et/ou de l'aorte ascendante (diamètre <5cm) ; Chaque élément de a à c s'accompagne d'une fonction cardiaque anormale (NYHA Classe II) ;
7. Atteinte de l'artère rénale a. Taux de sténose de l'artère rénale ≥ 50 % et tension artérielle 160-180 / 110-120 (excluant 120) mmHg après traitement, ou avec hypertrophie myocardique ventriculaire gauche, hypertension et maladie cardiaque, CKD-II ;

1.3 Doux

1. Hypertension

   1. Tension artérielle systolique du membre supérieur ≥ 140 mmHg ou tension artérielle diastolique ≥ 90 mmHg ;
   2. OU la pression artérielle des membres supérieurs n'est pas mesurable ou la pression artérielle systolique des membres inférieurs est ≥ 140 mmHg ou la pression artérielle diastolique est ≥ 90 mmHg ;

2. Arc aortique et ses branches impliquées

   un. Lésions uniques ou multiples avec sténose légère (taux de sténose < 50 %), et sans symptômes ischémiques neurologiques et/ou signes dans les activités quotidiennes ;

3. Artère carotide et ses branches impliquées

   un. Lésions uniques ou multiples avec sténose légère (taux de sténose < 50 %) et sans symptômes ischémiques neurologiques et/ou signes au cours des activités quotidiennes ;

4. Artère pulmonaire impliquée

   un. L'échographie cardiaque indique une pression artérielle pulmonaire légère ou normale (pression 30-40 mmHg); b. L'imagerie montre une artérite pulmonaire ou une sténose de l'artère pulmonaire, une occlusion a et b, avec oppression thoracique, essoufflement et hémoptysie sans activité ; fonction cardiaque (NYHA I), analyse normale des gaz sanguins ;

5. Artère coronaire impliquée

   un. Oppression thoracique, essoufflement, douleur thoracique après l'inactivité ; fonction cardiaque (NYHA I);

6. Valvule aortique et racine aortique impliquées

   1. Régurgitation aortique légère ;
   2. Expansion de type anévrisme de la racine aortique et/ou de l'aorte ascendante (diamètre <1,5 fois) ; a et b, chacun avec une fonction cardiaque (NYHA I);
7. Artère rénale impliquée a. Taux de sténose de l'artère rénale < 50 %, sans/avec hypertension légère (voir 1) ou créatinine sérique normale, taux de filtration glomérulaire (DFG) normal ou légèrement altéré ;

2. Basé sur les patients TAK de la cohorte ECTA (Essais cliniques. No : NCT03893136), nous avons essayé de comparer l'efficacité du traitement entre le tofacitinib (TOF) et le méthotrexate (MTX) chez les patients légers et modérés, avec une étude randomisée en ouvert.

D'autres descriptions détaillées importantes de l'étude sont énumérées comme suit :

1. Traitement de base de la prednisone : La dose initiale de prednisone est de 40mg.qd.po, et maintenue pendant 1 mois. Après 1 mois de traitement, la dose est progressivement réduite à 15 mg par 5 mg toutes les 2 semaines. Par la suite, la dose est diminuée à 5 mg par 2,5 mg tous les 3 mois. Le 5 mg est la dose cible finale maintenue. Dans le traitement, si la rechute survient, la dose de prednisone revient à la dernière posologie. Par exemple, si le patient fait une rechute à la dose de 15 mg de prednisone, la dose de prednisone revient à 20 mg.

   La rechute de TAK est définie selon la "Mise à jour 2018 des recommandations EULAR pour la prise en charge des vascularites des gros vaisseaux". La rechute inclut la rechute majeure ou la rechute mineure. Rechute majeure : récidive de la maladie active avec l'un des éléments suivants : a. Caractéristiques cliniques de l'ischémie* (y compris claudication de la mâchoire, symptômes visuels, perte de vision attribuable au TAK, nécrose du cuir chevelu, accident vasculaire cérébral, claudication des membres). b. Preuve d'inflammation aortique active entraînant une dilatation, une sténose ou une dissection progressive de l'aorte ou des gros vaisseaux. Rechute mineure Récidive d'une maladie active, ne remplissant pas les critères d'une rechute majeure.

2. TOF : 5 mg bid p.o.
3. MTX : 15 mg qw p.o.
4. Changement de traitement : si les patients TAK du groupe TOF n'atteignaient pas la rémission clinique à la fin de la 24e semaine, ils seraient transférés dans le groupe MTX en commençant un nouveau cycle d'induction et termineraient le reste du suivi de 24 semaines ; et vice versa.

Dans le suivi, la rémission de la maladie et les marqueurs associés sont surveillés.