Effektiviteten af ​​methotrexat og tofacitinib hos milde og moderate patienter

Takayasu arteritis (TAK) er en sjælden kronisk inflammatorisk arteritis, som mangler en effektiv velaccepteret interventionsstrategi. Tidligere undersøgelser har afsløret, at methoxamin, tofacitinib, adalimumab og tocilizumab var effektive til at kontrollere sygdomsaktivitet og forhindre tilbagefald hos nogle TAK-patienter. Vi mente dog, at forskellige patienter skulle ordineres forskellige lægemiddelkombinationer, det vil sige personlig medicin, for at opnå den optimale interventionseffekt.

Så her forsøgte vi at klassificere TAK-patienterne i tre niveauer og ordinere forskellige lægemiddelinterventioner for at opdage den relativt bedre behandlingsstrategi.

1. Patienter blev klassificeret som mild, moderat og svær gruppe i henhold til sygdomsgraden hos TAK-patienter.

1.1 Alvorlig

1. Svær hypertension

   1. Kontinuerligt systolisk blodtryk i øvre lemmer ≥180 mmHg eller diastolisk blodtryk ≥110 mmHg;
   2. ELLER blodtryk i øvre ekstremiteter kan ikke måles, hvis det systoliske blodtryk i underekstremiteterne er ≥200 mmHg eller diastolisk blodtryk ≥120 mmHg;
   3. Med målorganskader på grund af hypertension;

2. Aortabuen og dens grene involveret

   en. Multiple grene involveret (to eller flere) og alvorlig stenose (stenoserate ≥70%); b. stenoserate ≥50 %, ledsaget af iskæmiske symptomer og/eller tegn på nervesystemet; c. stenoserate ≥50%, ledsaget af nyere historie med cerebrovaskulære hændelser;

3. Halspulsåren og dens grene involveret

   1. Flere grene (to eller flere) involveret og alvorlig stenose (stenoserate ≥70%);
   2. stenoserate ≥50 %, ledsaget af iskæmiske symptomer og/eller tegn på nervesystemet;
   3. stenoserate ≥50%, ledsaget af nyere historie med cerebrovaskulære hændelser;

4. Pulmonal arterie involvering

   en. Trykken for brystet, hæmoptyse, dyspnø, radionuklid lungeventilation/blodperfusionsbilleddannelse eller CTA, der tyder på pulmonal arterietrombose med respirationssvigt (type I); b. Trykken for brystet, åndenød og hjerteultralyd, der tyder på alvorlig pulmonal arteriehypertension med abnorm hjertefunktion (NYHA klasse III og derover);

5. Koronararterie involveret

   1. Begyndelse af ustabil angina pectoris eller myokardieinfarkt;
   2. Hjerte-ultralyd, der indikerer iskæmisk kardiomyopati, NYHA klasse III og derover;

6. Aortaklap og aortarod involveret

   1. Alvorlig tilbagesvaling af aortaklappen;
   2. ELLER aortaklaplækage, annulusrivning;
   3. ELLER aneurisme i aortarod og/eller ascenderende aorta (≥2 gange i diameter);
   4. ELLER udvidelse af aortaroden og/eller ascenderende aorta (≥5 cm i diameter);
   5. ELLER dissektion af aortaroden og/eller ascendens aorta; Ethvert punkt af ovenstående a - e er ledsaget af unormal hjertefunktion (NYHA III og derover);
7. Nyrearterie involveret en. Alvorlig stenose af nyrearterien sekundært til malign hypertension (blodtrykket er stadig 180 / 120 mmHg efter behandling med tre eller flere antihypertensiva) b. Svær nyrearteriestenose ledsaget af en progressiv stigning i serumkreatinin eller en reduktion i glomerulær filtrationshastighed (GFR) på ≥25 %;
8. Glukokortikoider og de traditionelle syntetiske kemiske immunsuppressiva var til ingen nytte. Og sygdommen er ikke godt kontrolleret med alvorlig skade på organerne.

1.2 Moderat

1. Forhøjet blodtryk

   en. Systolisk blodtryk i øvre lemmer ≥160-180mmHg eller / og diastolisk blodtryk ≥100-110mmHg; b. ELLER blodtrykket i øvre ekstremiteter er umåleligt, eller det systoliske blodtryk i underekstremiteterne er ≥180 mmHg eller det diastoliske blodtryk er ≥100-110 mmHg;

2. Aortabuen og dens grene involveret

   en. 1-2 kar er involveret med moderat stenose (stenoserate ≥50%-<70%); b. Svimmelhed opstår under fysisk aktivitet, og symptomer forsvinder i hviletilstand;

3. Halspulsåren og dens grene involveret

   en. Unilateral eller bilateral vaskulær stenoserate ≥50% -70%, med svimmelhed under let fysisk aktivitet;

4. Pulmonal arterie involveret

   en. Radionuklid lungeventilation/blodperfusionsbilleddannelse eller CTA indikerer pulmonal vaskulær sygdom; trykken for brystet efter aktivitet; Hjerteultralyd indikerer moderat pulmonal arteriehypertension (tryk > 40-60 mmHg) med unormal hjertefunktion (NYHA klasse Ⅱ);

5. Koronararteriepåvirkning a. Trykken for brystet og brystsmerter efter moderate aktiviteter, CTA viste 50 % eller mere i koronararteriestenose, unormal hjertefunktion (NYHA klasse Ⅱ);

6. Aortaklap og aortarod involveret

   1. Moderat aorta regurgitation;
   2. Aortarod og/eller ascenderende aortaaneurisme (diameter <2 gange);
   3. Udvidelse af aortaroden og/eller ascendens aorta (diameter <5 cm); Hvert element i a - c er ledsaget af unormal hjertefunktion (NYHA klasse II);
7. Nyrearteriepåvirkning a. Nyrearteriestenoserate ≥50 % og blodtryk 160-180 / 110-120 (eksklusive 120) mmHg efter behandling eller med venstre ventrikel myokardiehypertrofi, hypertension og hjertesygdomme, CKD-II;

1.3 Mild

1. Forhøjet blodtryk

   1. Systolisk blodtryk i øvre ekstremiteter ≥140 mmHg eller diastolisk blodtryk ≥90 mmHg;
   2. ELLER blodtrykket i øvre ekstremiteter er umålbart, eller det systoliske blodtryk i underekstremiteterne er ≥140 mmHg eller det diastoliske blodtryk er ≥90 mmHg;

2. Aortabuen og dens grene involveret

   en. Enkelte eller multiple læsioner med mild stenose (stenoserate <50%) og uden neurologiske iskæmiske symptomer og/eller tegn i daglige aktiviteter;

3. Halspulsåren og dens grene involveret

   en. Enkelte eller multiple læsioner med mild stenose (stenoserate <50%) og ingen neurologiske iskæmiske symptomer og/eller tegn under daglige aktiviteter;

4. Pulmonal arterie involveret

   en. Hjerte-ultralyd indikerer mildt eller normalt pulmonalt arterietryk (tryk 30-40 mmHg); b. Billeddiagnostik viser pulmonal arteritis eller pulmonal arteriestenose, okklusion a og b, med trykken for brystet, åndenød og hæmoptyse uden aktivitet; hjertefunktion (NYHA I), normal blodgasanalyse;

5. Koronararterie involveret

   en. Trykken for brystet, åndenød, brystsmerter efter inaktivitet; hjertefunktion (NYHA I);

6. Aortaklap og aortarod involveret

   1. Mild aorta regurgitation;
   2. Aortarod og/eller ascenderende aortaaneurisme-lignende ekspansion (diameter <1,5 gange); a og b, hver med hjertefunktion (NYHA I);
7. Nyrearterie involveret en. Nyrearteriestenoserate <50 %, uden/med mild hypertension (se 1), eller normal serumkreatinin, normal eller let nedsat glomerulær filtrationshastighed (GFR);

2. Baseret på TAK-patienterne i ECTA-kohorten (Kliniske forsøg. Nr: NCT03893136), forsøgte vi at sammenligne behandlingseffektiviteten mellem Tofacitinib (TOF) og methotrexat (MTX) hos milde og moderate patienter med et randomiseret åbent studie.

Andre vigtige detaljerede beskrivelser af undersøgelsen er angivet som følger:

1. Grundlæggende behandling af prednison: Den initiale prednison-dosis er 40 mg.qd.po og opretholdes i 1 måned. Efter 1 måneds behandling nedtrappes dosis gradvist til 15 mg gange 5 mg pr. 2 uger. Efterfølgende nedsættes dosis til 5 mg med 2,5 mg pr. 3 måneder. De 5 mg er den endelige målopretholdte dosis. I behandlingen, hvis tilbagefaldet opstår, vendte dosis af prednison tilbage til den sidste dosis. For eksempel, hvis patienten får et tilbagefald ved en dosis på 15 mg prednison, så vendes dosis af prednison tilbage til 20 mg.

   Tilbagefaldet af TAK er defineret i henhold til "2018 Update of the EULAR recommendations for management of large vessel vasculitis". Tilbagefald omfatter større tilbagefald eller mindre tilbagefald. Større tilbagefald: Gentagelse af aktiv sygdom med en af ​​følgende: a. Kliniske træk ved iskæmi* (herunder claudicatio kæbe, visuelle symptomer, synstab, der kan tilskrives TAK, hovedbundsnekrose, slagtilfælde, claudicatio af lemmer). b. Bevis på aktiv aortabetændelse, der resulterer i progressiv aorta- eller store karudvidelse, stenose eller dissektion. Mindre tilbagefald Gentagelse af aktiv sygdom, der ikke opfylder kriterierne for et større tilbagefald.

2. TOF: 5mg bud p.o.
3. MTX: 15mg qw p.o.
4. Behandlingsskift: hvis TAK-patienterne i TOF-gruppen ikke nåede klinisk remission i slutningen af ​​den 24. uge, ville de blive skiftet til MTX-gruppen, der starter en ny induktionsrunde og fuldføre den resterende 24-ugers opfølgning; og omvendt.

I opfølgningen overvåges sygdomsremissionen og relaterede markører.