A metotrexát és a tofacitinib hatékonysága enyhe és közepesen súlyos betegeknél

A Takayasu arteritis (TAK) egy ritka krónikus gyulladásos arteritis, amelyből hiányzik a hatékony, jól elfogadott beavatkozási stratégia. Korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy a metoxamin, a tofacitinib, az adalimumab és a tocilizumab hatékonyan szabályozta a betegség aktivitását és megelőzte a betegség kiújulását egyes TAK-betegeknél. Úgy gondoltuk azonban, hogy a különböző betegeknek különböző gyógyszerkombinációkat, azaz személyre szabott gyógyszert kell felírni az optimális beavatkozási hatás elérése érdekében.

Tehát itt megpróbáltuk három szintbe sorolni a TAK betegeket, és különböző gyógyszeres beavatkozásokat írtunk elő a relatíve jobb kezelési stratégia feltárása érdekében.

1. A betegeket enyhe, közepes és súlyos csoportba soroltuk a TAK betegek betegségének súlyossága szerint.

1.1 Súlyos

1. Súlyos magas vérnyomás

   1. Folyamatosan a felső végtag szisztolés vérnyomása ≥180 Hgmm vagy diasztolés vérnyomás ≥110 Hgmm;
   2. VAGY a felső végtag vérnyomása nem mérhető, ha az alsó végtagi szisztolés vérnyomás ≥200 Hgmm vagy diasztolés vérnyomás ≥120 Hgmm;
   3. Magas vérnyomás okozta célszerv-károsodással;

2. Az érintett aortaív és ágai

   a. Több érintett ág (két vagy több) és súlyos szűkület (szűkületarány ≥70%); b. szűkületi arány ≥50%, idegrendszeri ischaemiás tünetekkel és/vagy jelekkel kísérve; c. szűkületi arány ≥50%, a közelmúltban cerebrovaszkuláris események kíséretében;

3. Az érintett nyaki artéria és ágai

   1. Több ág (két vagy több) érintett és súlyos szűkület (szűkületarány ≥70%);
   2. szűkületi arány ≥50%, idegrendszeri ischaemiás tünetekkel és/vagy jelekkel kísérve;
   3. szűkületi arány ≥50%, a közelmúltban cerebrovaszkuláris események kíséretében;

4. A pulmonalis artéria érintettsége

   a. Mellkasi szorító érzés, hemoptysis, nehézlégzés, radionuklidos pulmonalis lélegeztetés/vérperfúziós képalkotás vagy légzési elégtelenséggel járó tüdőartéria trombózisra utaló CTA (I. típus); b. Mellkasi szorító érzés, légszomj és szív-ultrahang, amely súlyos pulmonális artériás hipertóniára utal, szívműködési rendellenességgel (NYHA III. osztály és magasabb);

5. A koszorúér érintett

   1. Instabil angina pectoris vagy szívinfarktus kialakulása;
   2. Szív-ultrahang, amely ischaemiás kardiomiopátiát jelez, NYHA III. osztály és magasabb;

6. Az aortabillentyű és az aortagyökér érintett

   1. Az aortabillentyű súlyos refluxa;
   2. VAGY aortabillentyű szivárgás, gyűrűszakadás;
   3. VAGY aneurizma az aortagyökben és/vagy a felszálló aortában (átmérője ≥2-szerese);
   4. VAGY az aortagyökér és/vagy a felszálló aorta kitágulása (≥5 cm átmérőjű);
   5. VAGY az aortagyökér és/vagy a felszálló aorta disszekciója; A fenti a - e pontok bármelyike ​​kóros szívműködéssel jár (NYHA III és magasabb);
7. Veseartéria érintett a. A veseartéria súlyos, rosszindulatú magas vérnyomás miatti szűkülete (a vérnyomás három vagy több vérnyomáscsökkentő gyógyszerrel történő kezelés után is 180/120 Hgmm) b. Súlyos veseartéria szűkület, amelyet a szérum kreatininszint progresszív növekedése vagy a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) ≥25%-os csökkenése kísér;
8. A glükokortikoidok és a hagyományos szintetikus kémiai immunszuppresszánsok nem használtak. A betegséget pedig nem lehet jól kontrollálni a szervek súlyos sérülésével.

1.2 Mérsékelt

1. Magas vérnyomás

   a. A felső végtag szisztolés vérnyomása ≥160-180 Hgmm vagy/és diasztolés vérnyomás ≥100-110 Hgmm; b. VAGY a felső végtag vérnyomása nem mérhető, vagy az alsó végtagi szisztolés vérnyomás ≥180 Hgmm vagy a diasztolés vérnyomás ≥100-110 Hgmm;

2. Az érintett aortaív és ágai

   a. 1-2 ér érintett közepesen súlyos szűkületben (a szűkületi arány ≥50%-<70%); b. A fizikai aktivitás során szédülés lép fel, és a tünetek nyugalmi állapotban eltűnnek;

3. Az érintett nyaki artéria és ágai

   a. Egyoldali vagy kétoldali érszűkület aránya ≥50% -70%, szédüléssel enyhe fizikai aktivitás során;

4. Pulmonális artéria érintett

   a. A radionuklidos pulmonalis lélegeztetés/vérperfúziós képalkotás vagy CTA tüdőérbetegségre utal; mellkasi szorító érzés tevékenység után; A szív-ultrahang mérsékelt pulmonális artériás hipertóniát (nyomás> 40-60 Hgmm), szívműködési rendellenességgel (NYHA Ⅱ osztály) jelez;

5. Koszorúér érintettség a. Mellkasi szorító érzés és mellkasi fájdalom mérsékelt tevékenységek után, a CTA 50%-os vagy nagyobb arányban mutatott koszorúér-szűkületet, kóros szívműködést (NYHA Ⅱ osztály);

6. Az aortabillentyű és az aortagyökér érintett

   1. Mérsékelt aorta regurgitáció;
   2. Aortagyökér és/vagy felszálló aorta aneurizma (átmérő <2-szer);
   3. Az aortagyökér és/vagy a felszálló aorta kitágulása (átmérő <5 cm); Az a - c minden egyes elemét kóros szívműködés kíséri (NYHA II. osztály);
7. Veseartéria érintettsége a. A veseartéria szűkületi aránya ≥50%, és a vérnyomás 160-180 / 110-120 (kivéve 120) Hgmm a kezelés után, vagy bal kamrai myocardialis hypertrophia, magas vérnyomás és szívbetegség, CKD-II esetén;

1.3 Enyhe

1. Magas vérnyomás

   1. A felső végtag szisztolés vérnyomása ≥140 Hgmm vagy diasztolés vérnyomás ≥90 Hgmm;
   2. VAGY a felső végtag vérnyomása nem mérhető, vagy az alsó végtagi szisztolés vérnyomás ≥140 Hgmm vagy a diasztolés vérnyomás ≥90 Hgmm;

2. Az érintett aortaív és ágai

   a. Egyszeri vagy többszörös lézió enyhe szűkülettel (szűkületarány <50%), és neurológiai ischaemiás tünetek és/vagy jelek nélkül a napi tevékenységek során;

3. Az érintett nyaki artéria és ágai

   a. Egyszeri vagy többszörös lézió enyhe szűkülettel (szűkületarány <50%), és neurológiai ischaemiás tünetek és/vagy jelek a napi tevékenységek során;

4. Pulmonális artéria érintett

   a. A szív ultrahang enyhe vagy normál pulmonális artériás nyomást jelez (nyomás 30-40 Hgmm); b. A képalkotás pulmonalis arteritist vagy pulmonalis artéria szűkületet, a és b elzáródást mutat, mellkasi szorítással, légszomjjal és hemoptysissel aktivitás nélkül; szívműködés (NYHA I), normál vérgáz elemzés;

5. A koszorúér érintett

   a. Mellkasi szorító érzés, légszomj, mellkasi fájdalom inaktivitás után; szívműködés (NYHA I);

6. Az aortabillentyű és az aortagyökér érintett

   1. Enyhe aorta regurgitáció;
   2. Aortagyökér és/vagy felszálló aorta aneurizmaszerű tágulása (átmérő <1,5-szer); a és b, mindegyik szívműködéssel (NYHA I);
7. Veseartéria érintett a. A veseartéria szűkületi aránya <50%, enyhe magas vérnyomás nélkül/együtt (lásd 1. pont), vagy normális szérum kreatinin, normál vagy enyhén károsodott glomeruláris filtrációs ráta (GFR);

2. Az ECTA kohorszban lévő TAK-betegek alapján (Clinical trials. No: NCT03893136), megpróbáltuk összehasonlítani a tofacitinib (TOF) és a metotrexát (MTX) kezelés hatékonyságát enyhe és közepesen súlyos betegeknél, egy randomizált, nyílt vizsgálattal.

A tanulmány további fontos részletes leírása a következő:

1. A prednizon alapkezelése: A kezdeti prednizon dózis 40 mg.qd.po, amelyet 1 hónapig fenntartanak. 1 hónapos kezelés után az adagot fokozatosan 15 mg-ra, 5 mg-ra csökkentik 2 hétenként. Ezt követően az adagot 5 mg-ra csökkentik 2,5 mg-mal 3 hónaponként. Az 5 mg a végső fenntartott céldózis. A kezelés során, ha a relapszus bekövetkezik, a prednizon dózisa visszatért az utolsó adagra. Például, ha a páciens 15 mg-os prednizon dózisnál visszaesik, akkor a prednizon dózisa visszatért 20 mg-ra.

   A TAK relapszusát a „2018-as frissítés az EULAR ajánlások a nagy ér vaszkulitisz kezelésére” szerint határozzák meg. A visszaesés magában foglalja a súlyos visszaesést vagy a kisebb visszaesést. Súlyos visszaesés: Aktív betegség kiújulása az alábbiak valamelyikével: a. Az ischaemia* klinikai jellemzői (beleértve az állkapocs claudiációját, a látási tüneteket, a TAK-nak tulajdonítható látásvesztést, a fejbőr nekrózisát, a stroke-ot, a végtagok claudikációját). b. Aktív aortagyulladás bizonyítéka, amely progresszív aorta- vagy nagy értágulatot, szűkületet vagy disszekciót eredményez. Kisebb relapszus Aktív betegség kiújulása, amely nem felel meg a súlyos relapszus kritériumainak.

2. TOF: 5 mg bid p.o.
3. MTX: 15 mg qw p.o.
4. Kezelési eltolódás: ha a TOF-csoportban a TAK-betegek nem érik el a klinikai remissziót a 24. hét végén, akkor áthelyezik őket az MTX-csoportba, és megkezdik az új indukciós kört, és befejezik a fennmaradó 24 hetes követést; és fordítva.

A követés során a betegség remisszióját és a kapcsolódó markereket monitorozzák.