Effektiviteten av metotrexat och tofacitinib hos milda och måttliga patienter

Takayasu arterit (TAK) är en sällsynt kronisk inflammatorisk arterit, som saknar effektiv väl accepterad interventionsstrategi. Tidigare studier har visat att metoxamin, tofacitinib, adalimumab och tocilizumab var effektiva för att kontrollera sjukdomsaktivitet och förhindra sjukdomsåterfall hos vissa TAK-patienter. Vi ansåg dock att olika patienter borde ordineras olika läkemedelskombinationer, det vill säga personlig medicin, för att få optimal interventionseffekt.

Så här försökte vi klassificera TAK-patienterna i tre nivåer och ordinera olika läkemedelsinterventioner för att upptäcka den relativt bättre behandlingsstrategin.

1. Patienterna klassificerades som mild, måttlig och svår grupp enligt sjukdomens svårighetsgrad hos TAK-patienter.

1.1 Svår

1. Svår hypertoni

   1. Kontinuerligt systoliskt blodtryck i övre extremiteterna ≥180mmHg eller diastoliskt blodtryck ≥110mmHg;
   2. ELLER blodtrycket i övre extremiteterna kan inte mätas om det systoliska blodtrycket i nedre extremiteterna ≥200 mmHg eller diastoliskt blodtryck ≥120 mmHg;
   3. Med målorganskada på grund av högt blodtryck;

2. Aortabåge och dess grenar inblandade

   a. Flera grenar involverade (två eller fler) och allvarlig stenos (stenosfrekvens ≥70%); b. stenosfrekvens ≥50 %, åtföljd av ischemiska symtom och/eller tecken i nervsystemet; c. stenosfrekvens ≥50 %, åtföljd av nyare historia av cerebrovaskulära händelser;

3. Halspulsådern och dess grenar inblandade

   1. Flera grenar (två eller fler) involverade och allvarlig stenos (stenosfrekvens ≥70%);
   2. stenosfrekvens ≥50 %, åtföljd av ischemiska symtom och/eller tecken i nervsystemet;
   3. stenosfrekvens ≥50 %, åtföljd av nyare historia av cerebrovaskulära händelser;

4. Pulmonell artär involvering

   a. Tryck över bröstet, hemoptys, dyspné, radionuklid lungventilation/blodperfusionsavbildning eller CTA som tyder på pulmonell artär trombos med andningssvikt (typ I); b. Tryck över bröstet, andnöd och hjärtultraljud som tyder på allvarlig pulmonell artärhypertoni med avvikande hjärtfunktion (NYHA klass III och högre);

5. Kransartär inblandad

   1. Uppkomst av instabil angina pectoris eller hjärtinfarkt;
   2. Hjärt-ultraljud som indikerar ischemisk kardiomyopati, NYHA klass III och högre;

6. Aortaklaff och aortarot inblandade

   1. Svår reflux av aortaklaffen;
   2. ELLER läckage av aortaklaff, rivning av annulus;
   3. ELLER aneurysm i aortarot och/eller ascendens aorta (≥2 gånger i diameter);
   4. ELLER utvidgning av aortaroten och/eller uppåtstigande aorta (≥5 cm i diameter);
   5. ELLER dissektion av aortaroten och/eller ascendens aorta; Varje post av ovanstående a - e åtföljs av onormal hjärtfunktion (NYHA III och högre);
7. Njurartären involverade en. Allvarlig stenos i njurartären sekundärt till malign hypertoni (blodtrycket är fortfarande 180 / 120 mmHg efter behandling med tre eller fler blodtryckssänkande läkemedel) b. Allvarlig njurartärstenos åtföljd av en progressiv ökning av serumkreatinin eller en minskning av glomerulär filtrationshastighet (GFR) på ≥25 %;
8. Glukokortikoider och de traditionella syntetiska kemiska immunsuppressiva medlen var till ingen nytta. Och sjukdomen är inte väl kontrollerad med allvarlig skada på organen.

1.2 Måttlig

1. Hypertoni

   a. Systoliskt blodtryck i övre extremiteterna ≥160-180mmHg eller / och diastoliskt blodtryck ≥100-110mmHg; b. ELLER blodtrycket i de övre extremiteterna är omätbart eller det systoliska blodtrycket i de nedre extremiteterna är ≥180 mmHg eller det diastoliska blodtrycket är ≥100-110 mmHg;

2. Aortabåge och dess grenar inblandade

   a. 1-2 kärl är involverade med måttlig stenos (stenosfrekvens ≥50%-<70%); b. Yrsel uppstår under fysisk aktivitet, och symtom försvinner i vilotillstånd;

3. Halspulsådern och dess grenar inblandade

   a. Ensidig eller bilateral vaskulär stenosfrekvens ≥50% -70%, med yrsel under lätt fysisk aktivitet;

4. Inblandad lungartär

   a. Radionuklid lungventilation/blodperfusionsavbildning eller CTA indikerar lungkärlsjukdom; tryck över bröstet efter aktivitet; Hjärtultraljud indikerar måttlig pulmonell artär hypertension (tryck > 40-60 mmHg), med onormal hjärtfunktion (NYHA klass Ⅱ);

5. Kranskärlspåverkan a. Tryck över bröstet och bröstsmärtor efter måttliga aktiviteter, CTA visade 50 % eller mer vid kranskärlsstenos, onormal hjärtfunktion (NYHA klass Ⅱ);

6. Aortaklaff och aortarot inblandade

   1. Måttlig aorta regurgitation;
   2. Aortarot och/eller ascendens aortaaneurysm (diameter <2 gånger);
   3. Utvidgning av aortaroten och/eller uppåtgående aorta (diameter <5 cm); Varje del av a - c åtföljs av onormal hjärtfunktion (NYHA klass II);
7. Njurartärpåverkan a. Njurartärstenosfrekvens ≥50 % och blodtryck 160-180 / 110-120 (exklusive 120) mmHg efter behandling, eller med vänsterkammarmyokardhypertrofi, hypertoni och hjärtsjukdom, CKD-II;

1.3 Mild

1. Hypertoni

   1. Systoliskt blodtryck i övre extremiteterna ≥140 mmHg eller diastoliskt blodtryck ≥90 mmHg;
   2. ELLER blodtrycket i de övre extremiteterna är omätbart eller det systoliska blodtrycket i de nedre extremiteterna är ≥140 mmHg eller det diastoliska blodtrycket är ≥90 mmHg;

2. Aortabåge och dess grenar inblandade

   a. Enstaka eller multipla lesioner med mild stenos (stenosfrekvens <50%) och utan neurologiska ischemiska symtom och/eller tecken i dagliga aktiviteter;

3. Halspulsådern och dess grenar inblandade

   a. Enstaka eller multipla lesioner med mild stenos (stenosfrekvens <50%) och inga neurologiska ischemiska symtom och/eller tecken under dagliga aktiviteter;

4. Inblandad lungartär

   a. Hjärtultraljud indikerar milt eller normalt lungartärtryck (tryck 30-40 mmHg); b. Avbildning visar pulmonell arterit eller lungartärstenos, ocklusion a och b, med tryck över bröstet, andnöd och hemoptys utan aktivitet; hjärtfunktion (NYHA I), normal blodgasanalys;

5. Kransartär inblandad

   a. Tryck över bröstet, andnöd, bröstsmärta efter inaktivitet; hjärtfunktion (NYHA I);

6. Aortaklaff och aortarot inblandade

   1. Mild aorta uppstötningar;
   2. Aortarot och/eller stigande aortaaneurysmliknande expansion (diameter <1,5 gånger); a och b, var och en med hjärtfunktion (NYHA I);
7. Njurartären involverade en. Njurartärstenosfrekvens <50 %, utan/med mild hypertoni (se 1), eller normalt serumkreatinin, normal eller lätt nedsatt glomerulär filtrationshastighet (GFR);

2. Baserat på TAK-patienterna i ECTA-kohorten (Kliniska prövningar. Nr: NCT03893136), försökte vi jämföra behandlingseffekten mellan Tofacitinib (TOF) och metotrexat (MTX) hos milda och måttliga patienter, med en randomiserad öppen studie.

Andra viktiga detaljerade beskrivningar av studien listas enligt följande:

1. Grundläggande behandling av prednison: Den initiala prednisondosen är 40 mg.qd.po och bibehålls i 1 månad. Efter 1 månads behandling minskas dosen gradvis till 15 mg gånger 5 mg per 2 veckor. Därefter minskas dosen till 5 mg med 2,5 mg per 3 månader. 5 mg är den slutliga måldosen. Under behandlingen, om återfallet inträffar, återgick dosen av prednison till den sista dosen. Till exempel, om patienten får ett återfall vid dosen 15 mg prednison, återgår dosen prednison till 20 mg.

   Återfallet av TAK definieras enligt "2018 Uppdatering av EULAR-rekommendationerna för hantering av vaskulit i stora kärl". Återfall inkluderar större skov eller mindre skov. Stort återfall: Återfall av aktiv sjukdom med något av följande: a. Kliniska kännetecken för ischemi* (inklusive claudicatio i käken, synsymtom, synförlust hänförlig till TAK, nekros i hårbotten, stroke, claudicatio av extremiteter). b. Bevis på aktiv aortainflammation som resulterar i progressiv utvidgning av aorta eller stora kärl, stenos eller dissektion. Mindre skov Återfall av aktiv sjukdom som inte uppfyller kriterierna för ett större skov.

2. TOF: 5mg bud p.o.
3. MTX: 15mg qw p.o.
4. Behandlingsskift: om TAK-patienterna i TOF-gruppen misslyckades med att nå klinisk remission i slutet av den 24:e veckan, skulle de flyttas till MTX-gruppen med start av en ny induktionsomgång och slutföra resten av 24-veckorsuppföljningen; och vice versa.

I uppföljningen övervakas sjukdomsremissionen och relaterade markörer.