Metotreksaatin ja tofasitinibin tehokkuus lievillä ja keskivaikeilla potilailla

Takayasu-arteriitti (TAK) on harvinainen krooninen tulehduksellinen valtimotulehdus, josta puuttuu tehokas ja hyvin hyväksytty interventiostrategia. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että metoksamiini, tofasitinibi, adalimumabi ja tocilitsumabi kontrolloivat tehokkaasti taudin aktiivisuutta ja ehkäisevät taudin uusiutumista joillakin TAK-potilailla. Uskoimme kuitenkin, että eri potilaille tulisi määrätä erilaisia ​​lääkeyhdistelmiä eli henkilökohtaista lääkettä optimaalisen interventiovaikutuksen saavuttamiseksi.

Joten tässä yritimme luokitella TAK-potilaat kolmeen tasoon ja määrätä erilaisia ​​lääkeinterventioita löytääksemme suhteellisen paremman hoitostrategian.

1. Potilaat luokiteltiin lieviin, keskivaikeisiin ja vaikeisiin ryhmiin TAK-potilaiden taudin vaikeusasteen mukaan.

1.1 Vakava

1. Vaikea verenpainetauti

   1. Jatkuvasti yläraajojen systolinen verenpaine ≥180mmHg tai diastolinen verenpaine ≥110mmHg;
   2. TAI yläraajan verenpainetta ei voida mitata, jos alaraajan systolinen verenpaine on ≥200 mmHg tai diastolinen verenpaine ≥120 mmHg;
   3. Kohde-elinvaurio verenpaineesta johtuen;

2. Aortan kaari ja sen oksat mukana

   a. Useat osalliset haarat (kaksi tai useampi) ja vaikea ahtauma (stenoosin määrä ≥70 %); b. ahtauma ≥50 %, johon liittyy hermoston iskeemisiä oireita ja/tai merkkejä; c. ahtauma ≥ 50 %, johon liittyy lähihistorian aivoverisuonitapahtumia;

3. Mukana kaulavaltimo ja sen haarat

   1. Useat haarat (kaksi tai useampia) mukana ja vaikea ahtauma (stenoosin määrä ≥70 %);
   2. ahtauma ≥50 %, johon liittyy hermoston iskeemisiä oireita ja/tai merkkejä;
   3. ahtauma ≥ 50 %, johon liittyy lähihistorian aivoverisuonitapahtumia;

4. Keuhkovaltimon osallistuminen

   a. Puristava tunne rinnassa, hemoptyysi, hengenahdistus, radionuklidi-keuhkoventilaatio/veriperfuusiokuvaus tai CTA, joka viittaa keuhkovaltimotromboosiin, johon liittyy hengitysvajaus (tyyppi I); b. Puristava tunne rinnassa, hengenahdistus ja sydämen ultraääni, jotka viittaavat vakavaan keuhkovaltimoverenpaineeseen, johon liittyy sydämen toiminnan poikkeavuuksia (NYHA-luokka III ja korkeampi);

5. Sepelvaltimo mukana

   1. Epästabiilin angina pectoriksen tai sydäninfarktin alkaminen;
   2. Sydämen ultraääni, joka osoittaa iskeemisen kardiomyopatian, NYHA-luokka III tai korkeampi;

6. Aorttaläppä ja aorttajuuri mukana

   1. Aorttaläpän vakava refluksi;
   2. TAI aorttaläpän vuoto, renkaan repeämä;
   3. TAI aortan juuren ja/tai nousevan aortan aneurysma (halkaisijaltaan ≥ 2 kertaa);
   4. TAI aorttajuuren ja/tai nousevan aortan laajentuminen (halkaisija ≥5 cm);
   5. TAI aorttajuuren ja/tai nousevan aortan dissektio; Kaikkiin yllä oleviin kohtiin a - e liittyy epänormaali sydämen toiminta (NYHA III ja korkeampi);
7. Munuaisvaltimo mukana a. Vaikea munuaisvaltimon ahtauma, joka johtuu pahanlaatuisesta verenpaineesta (verenpaine on edelleen 180 / 120 mmHg kolmen tai useamman verenpainelääkkeen hoidon jälkeen) b. Vaikea munuaisvaltimon ahtauma, johon liittyy progressiivinen seerumin kreatiniinipitoisuuden nousu tai glomerulusfiltraationopeuden (GFR) lasku ≥25 %;
8. Glukokortikoideista ja perinteisistä synteettisistä kemiallisista immunosuppressanteista ei ollut hyötyä. Ja tautia ei saada hyvin hallintaan vakavilla elinten vaurioilla.

1.2 Keskitaso

1. Hypertensio

   a. Yläraajan systolinen verenpaine ≥160-180mmHg tai/ja diastolinen verenpaine ≥100-110mmHg; b. TAI yläraajan verenpainetta ei voida mitata tai alaraajan systolinen verenpaine on ≥180 mmHg tai diastolinen verenpaine on ≥100-110 mmHg;

2. Aortan kaari ja sen oksat mukana

   a. 1-2 verisuonia liittyy kohtalaiseen stenoosiin (stenoosin määrä ≥50-<70 %); b. Huimausta esiintyy fyysisen toiminnan aikana, ja oireet häviävät lepotilassa;

3. Mukana kaulavaltimo ja sen haarat

   a. Yksi- tai molemminpuolinen verisuonten ahtauma ≥50 % -70 %, johon liittyy huimausta kevyen fyysisen rasituksen aikana;

4. Keuhkovaltimo mukana

   a. Radionuklidi-keuhkoventilaatio/veriperfuusiokuvaus tai CTA viittaa keuhkoverisuonitautiin; puristava tunne rinnassa toiminnan jälkeen; Sydämen ultraääni osoittaa kohtalaista keuhkovaltimon hypertensiota (paine> 40-60 mmHg), johon liittyy epänormaalia sydämen toimintaa (NYHA-luokka Ⅱ);

5. Sepelvaltimon osallistuminen a. Rintakipu ja rintakipu kohtalaisen toiminnan jälkeen, CTA osoitti 50 % tai enemmän sepelvaltimostenoosissa, epänormaalissa sydämen toiminnassa (NYHA-luokka Ⅱ);

6. Aorttaläppä ja aorttajuuri mukana

   1. Kohtalainen aortan regurgitaatio;
   2. Aortan juuri ja/tai nouseva aortan aneurysma (halkaisija < 2 kertaa);
   3. Aorttajuuren ja/tai nousevan aortan laajentuminen (halkaisija <5 cm); Jokaiseen kohtaan a - c liittyy epänormaali sydämen toiminta (NYHA-luokka II);
7. Munuaisvaltimoiden osallistuminen a. Munuaisvaltimon ahtauma ≥ 50 % ja verenpaine 160-180 / 110-120 (lukuun ottamatta 120) mmHg hoidon jälkeen tai vasemman kammion sydänlihaksen liikakasvu, kohonnut verenpaine ja sydänsairaus, CKD-II;

1.3 Lievä

1. Hypertensio

   1. Yläraajan systolinen verenpaine ≥140 mmHg tai diastolinen verenpaine ≥90 mmHg;
   2. TAI yläraajan verenpainetta ei voida mitata tai alaraajan systolinen verenpaine on ≥140 mmHg tai diastolinen verenpaine on ≥90 mmHg;

2. Aortan kaari ja sen oksat mukana

   a. Yksittäiset tai useat leesiot, joissa on lievä ahtauma (stenoosin määrä < 50 %) ja ilman neurologisia iskeemisiä oireita ja/tai merkkejä päivittäisessä toiminnassa;

3. Mukana kaulavaltimo ja sen haarat

   a. Yksittäiset tai useat leesiot, joissa on lievä ahtauma (stenoositiheys <50 %) ja ei neurologisia iskeemisiä oireita ja/tai merkkejä päivittäisten toimien aikana;

4. Keuhkovaltimo mukana

   a. Sydämen ultraääni osoittaa lievää tai normaalia keuhkovaltimon painetta (paine 30-40 mmHg); b. Kuvaus osoittaa keuhkoarteriitin tai keuhkovaltimon ahtaumaa, tukkeumaa a ja b, puristavaa tunnetta rinnassa, hengenahdistusta ja verenvuotoa ilman aktiivisuutta; sydämen toiminta (NYHA I), normaali verikaasuanalyysi;

5. Sepelvaltimo mukana

   a. Puristava tunne rinnassa, hengenahdistus, rintakipu passiivisuuden jälkeen; sydämen toiminta (NYHA I);

6. Aorttaläppä ja aorttajuuri mukana

   1. Lievä aortan regurgitaatio;
   2. Aortan juuren ja/tai nousevan aortan aneurysman kaltainen laajeneminen (halkaisija <1,5 kertaa); a ja b, kullakin sydämen toiminta (NYHA I);
7. Munuaisvaltimo mukana a. Munuaisvaltimon ahtaumaaste < 50 %, ilman lievää kohonnutta verenpainetta tai sen kanssa (katso 1), tai normaali seerumin kreatiniini, normaali tai lievästi heikentynyt glomerulussuodatusnopeus (GFR);

2. Perustuu TAK-potilaisiin ECTA-kohortissa (Kliiniset tutkimukset. No: NCT03893136), yritimme verrata tofasitinibin (TOF) ja metotreksaatin (MTX) hoidon tehokkuutta lievillä ja keskivaikeilla potilailla satunnaistetussa avoimessa tutkimuksessa.

Muut tärkeät yksityiskohtaiset kuvaukset tutkimuksesta on lueteltu seuraavasti:

1. Prednisonin perushoito: Prednisonin aloitusannos on 40 mg.qd.po, ja sitä ylläpidetään 1 kuukauden ajan. Yhden kuukauden hoidon jälkeen annosta pienennetään asteittain 15 mg:aan 5 mg:aan 2 viikon aikana. Sen jälkeen annosta pienennetään 5 mg:aan 2,5 mg:lla 3 kuukauden aikana. 5 mg on lopullinen säilytettävä tavoiteannos. Hoidossa, jos uusiutuminen tapahtuu, prednisoniannos palasi viimeiseen annokseen. Esimerkiksi jos potilas saa uusiutumisen annoksella 15 mg prednisonia, prednisonin annos palasi 20 mg:aan.

   TAK:n uusiutuminen määritellään "EULAR-suositusten päivityksen 2018 päivityksen mukaisesti suurten verisuonten vaskuliitin hoitoon". Relapsi sisältää suuren tai pienen pahenemisen. Suuri relapsi: Aktiivisen taudin uusiutuminen jommallakummalla seuraavista: a. Iskemian* kliiniset piirteet (mukaan lukien leuan rapistuminen, näköoireet, TAK:sta johtuva näönmenetys, päänahan nekroosi, aivohalvaus, raajojen rappeutuminen). b. Todisteet aktiivisesta aorttatulehduksesta, joka johtaa etenevään aortan tai suuren verisuonen laajentumiseen, ahtautumiseen tai dissektioon. Pieni paheneminen Aktiivisen taudin uusiutuminen, joka ei täytä suuren relapsin kriteerejä.

2. TOF: 5 mg bid p.o.
3. MTX: 15 mg qw p.o.
4. Hoitovuoro: jos TAK-potilaat TOF-ryhmässä eivät saavuttaneet kliinistä remissiota 24. viikon lopussa, heidät siirrettiin MTX-ryhmään aloittaen uusi induktiokierros ja suorittamaan loput 24-viikkoinen seuranta; ja päinvastoin.

Seurannassa seurataan taudin remissiota ja siihen liittyviä markkereita.