Eficacia de metotrexato y tofacitinib en pacientes leves y moderados

La arteritis de Takayasu (TAK) es una arteritis inflamatoria crónica rara, que carece de una estrategia de intervención eficaz y bien aceptada. Estudios previos han revelado que la metoxamina, el tofacitinib, el adalimumab y el tocilizumab fueron efectivos para controlar la actividad de la enfermedad y prevenir la recaída de la enfermedad en algunos pacientes con TAK. Sin embargo, creemos que a diferentes pacientes se les deben recetar diferentes combinaciones de medicamentos, es decir, medicina personalizada, para obtener el efecto óptimo de la intervención.

Entonces, aquí intentamos clasificar a los pacientes con TAK en tres niveles y prescribir diferentes intervenciones farmacológicas para descubrir la estrategia de tratamiento relativamente mejor.

1. Los pacientes se clasificaron en grupos leves, moderados y graves según la gravedad de la enfermedad de los pacientes con TAK.

1.1 Severo

1. Hipertensión severa

   1. Presión arterial sistólica continua de miembros superiores ≥180 mmHg o presión arterial diastólica ≥110 mmHg;
   2. O la presión arterial de las extremidades superiores no se puede medir si la presión arterial sistólica de las extremidades inferiores es ≥200 mmHg o la presión arterial diastólica es ≥120 mmHg;
   3. Con daño de órganos diana debido a la hipertensión;

2. Arco aórtico y sus ramas involucradas

   a. Múltiples ramas involucradas (dos o más) y estenosis severa (tasa de estenosis ≥70%); b. tasa de estenosis ≥50%, acompañada de síntomas y/o signos isquémicos del sistema nervioso; C. tasa de estenosis ≥50%, acompañada de antecedentes recientes de eventos cerebrovasculares;

3. Arteria carótida y sus ramas involucradas

   1. Múltiples ramas (dos o más) involucradas y estenosis severa (tasa de estenosis ≥70%);
   2. tasa de estenosis ≥50%, acompañada de síntomas y/o signos isquémicos del sistema nervioso;
   3. tasa de estenosis ≥50%, acompañada de antecedentes recientes de eventos cerebrovasculares;

4. Compromiso de la arteria pulmonar

   a. Opresión torácica, hemoptisis, disnea, imágenes de perfusión sanguínea/ventilación pulmonar con radionúclidos o CTA que sugieran trombosis de la arteria pulmonar con insuficiencia respiratoria (tipo I); b. Opresión en el pecho, dificultad para respirar y ultrasonido cardíaco que sugiere hipertensión arterial pulmonar grave con anomalía de la función cardíaca (NYHA clase III y superior);

5. Arteria coronaria comprometida

   1. Aparición de angina de pecho inestable o infarto de miocardio;
   2. Ultrasonido cardíaco que indica miocardiopatía isquémica, NYHA clase III y superior;

6. Válvula aórtica y raíz aórtica involucradas

   1. Reflujo severo de la válvula aórtica;
   2. O fuga de la válvula aórtica, desgarro del anillo;
   3. O aneurisma en raíz aórtica y/o aorta ascendente (≥2 veces de diámetro);
   4. O dilatación de la raíz aórtica y/o aorta ascendente (≥5 cm de diámetro);
   5. O disección de la raíz aórtica y/o aorta ascendente; Cualquier elemento de los anteriores a - e se acompaña de función cardíaca anormal (NYHA III y superior);
7. Arteria renal comprometida a. Estenosis grave de la arteria renal secundaria a hipertensión maligna (la presión arterial sigue siendo de 180/120 mmHg después del tratamiento con tres o más fármacos antihipertensivos) b. Estenosis grave de la arteria renal acompañada de un aumento progresivo de la creatinina sérica o una reducción de la tasa de filtración glomerular (TFG) de ≥25 %;
8. Los glucocorticoides y los inmunosupresores químicos sintéticos tradicionales no sirvieron. Y la enfermedad no está bien controlada con lesiones graves de los órganos.

1.2 Moderado

1. Hipertensión

   a. Presión arterial sistólica de miembros superiores ≥160-180mmHg o/y presión arterial diastólica ≥100-110mmHg; b. O la presión arterial de las extremidades superiores no se puede medir o la presión arterial sistólica de las extremidades inferiores es ≥180 mmHg o la presión arterial diastólica es ≥100-110 mmHg;

2. Arco aórtico y sus ramas involucradas

   a. 1-2 vasos están comprometidos con estenosis moderada (tasa de estenosis ≥50%-<70%); b. Los mareos ocurren durante la actividad física y los síntomas desaparecen en el estado de reposo;

3. Arteria carótida y sus ramas involucradas

   a. Tasa de estenosis vascular unilateral o bilateral ≥50% -70%, con mareos durante la actividad física ligera;

4. Arteria pulmonar comprometida

   a. Las imágenes de ventilación pulmonar/perfusión sanguínea con radionúclidos o CTA indican enfermedad vascular pulmonar; opresión en el pecho después de la actividad; La ecografía cardíaca indica hipertensión arterial pulmonar moderada (presión > 40-60 mmHg), con función cardíaca anormal (clase Ⅱ de la NYHA);

5. Compromiso de la arteria coronaria a. Opresión en el pecho y dolor en el pecho después de actividades moderadas, la CTA mostró 50% o más en estenosis de la arteria coronaria, función cardíaca anormal (clase Ⅱ de la NYHA);

6. Válvula aórtica y raíz aórtica involucradas

   1. insuficiencia aórtica moderada;
   2. Aneurisma de raíz aórtica y/o aorta ascendente (diámetro <2 veces);
   3. Dilatación de la raíz aórtica y/o aorta ascendente (diámetro <5cm); Cada elemento de a - c se acompaña de función cardíaca anormal (NYHA Clase II);
7. Compromiso de la arteria renal a. Tasa de estenosis de la arteria renal ≥50% y presión arterial 160-180/110-120 (excluyendo 120) mmHg después del tratamiento, o con hipertrofia miocárdica del ventrículo izquierdo, hipertensión y enfermedad cardíaca, CKD-II;

1.3 leve

1. Hipertensión

   1. Presión arterial sistólica de miembros superiores ≥140 mmHg o presión arterial diastólica ≥90 mmHg;
   2. O la presión arterial de las extremidades superiores no se puede medir o la presión arterial sistólica de las extremidades inferiores es ≥140 mmHg o la presión arterial diastólica es ≥90 mmHg;

2. Arco aórtico y sus ramas involucradas

   a. Lesiones únicas o múltiples con estenosis leves (tasa de estenosis <50%), y sin síntomas y/o signos isquémicos neurológicos en las actividades diarias;

3. Arteria carótida y sus ramas involucradas

   a. Lesiones únicas o múltiples con estenosis leve (tasa de estenosis <50%) y sin síntomas y/o signos isquémicos neurológicos durante las actividades diarias;

4. Arteria pulmonar comprometida

   a. La ecografía cardíaca indica presión arterial pulmonar leve o normal (presión 30-40 mmHg); b. Las imágenes muestran arteritis pulmonar o estenosis de la arteria pulmonar, oclusión ayb, con opresión torácica, disnea y hemoptisis sin actividad; función cardíaca (NYHA I), análisis de gases en sangre normal;

5. Arteria coronaria comprometida

   a. Opresión en el pecho, dificultad para respirar, dolor en el pecho después de la inactividad; función cardíaca (NYHA I);

6. Válvula aórtica y raíz aórtica involucradas

   1. regurgitación aórtica leve;
   2. Expansión similar a un aneurisma de la raíz aórtica y/o de la aorta ascendente (diámetro <1,5 veces); ayb, cada uno con función cardíaca (NYHA I);
7. Arteria renal comprometida a. Tasa de estenosis de la arteria renal <50%, sin/con hipertensión leve (ver 1), o creatinina sérica normal, tasa de filtración glomerular (TFG) normal o levemente alterada;

2. Basado en los pacientes TAK en la cohorte ECTA (ensayos clínicos. No: NCT03893136), intentamos comparar la eficacia del tratamiento entre Tofacitinib (TOF) y metotrexato (MTX) en pacientes leves y moderados, con un estudio aleatorizado y abierto.

Otras descripciones detalladas importantes del estudio se enumeran a continuación:

1. Tratamiento básico de prednisona: La dosis inicial de prednisona es de 40mg.qd.po, y se mantiene durante 1 mes. Después de 1 mes de tratamiento, la dosis se reduce gradualmente a 15 mg por 5 mg cada 2 semanas. Posteriormente, la dosis se reduce a 5 mg por 2,5 mg cada 3 meses. Los 5 mg es la dosis mantenida objetivo final. En el tratamiento, si ocurre la recaída, la dosis de prednisona vuelve a la última dosis. Por ejemplo, si el paciente sufre una recaída con la dosis de 15 mg de prednisona, entonces la dosis de prednisona vuelve a ser de 20 mg.

   La recaída de TAK se define según la "Actualización 2018 de las recomendaciones EULAR para el manejo de vasculitis de grandes vasos". La recaída incluye una recaída mayor o una recaída menor. Recaída mayor: recurrencia de la enfermedad activa con cualquiera de los siguientes: a. Características clínicas de la isquemia* (incluida la claudicación mandibular, los síntomas visuales, la pérdida visual atribuible a la TAK, la necrosis del cuero cabelludo, el accidente cerebrovascular, la claudicación de las extremidades). b. Evidencia de inflamación aórtica activa que resulta en dilatación, estenosis o disección progresiva de la aorta o de grandes vasos. Recaída menor Recurrencia de la enfermedad activa, que no cumple los criterios para una recaída mayor.

2. TOF: 5 mg oferta p.o.
3. MTX: 15 mg qw p.o.
4. Cambio de tratamiento: si los pacientes con TAK en el grupo TOF no lograron alcanzar la remisión clínica al final de la semana 24, se cambiarían al grupo MTX comenzando una nueva ronda de inducción y completando el resto de seguimiento de 24 semanas; y viceversa.

En el seguimiento, se controlan la remisión de la enfermedad y los marcadores relacionados.