Účinnost metotrexátu a tofacitinibu u mírných a středně těžkých pacientů

Takayasuova arteritida (TAK) je vzácná chronická zánětlivá arteritida, která postrádá efektivní dobře přijímanou intervenční strategii. Předchozí studie ukázaly, že metoxamin, tofacitinib, adalimumab a tocilizumab byly u některých pacientů s TAK účinné při kontrole aktivity onemocnění a prevenci relapsu onemocnění. Domnívali jsme se však, že pro dosažení optimálního intervenčního účinku by různým pacientům měly být předepsány různé kombinace léků, tj. personalizovaná medicína.

Pokusili jsme se tedy rozdělit pacienty s TAK do tří úrovní a předepsat různé lékové intervence, abychom objevili relativně lepší strategii léčby.

1. Pacienti byli klasifikováni jako mírná, střední a těžká skupina podle závažnosti onemocnění pacientů s TAK.

1.1 Těžké

1. Těžká hypertenze

   1. Kontinuálně systolický krevní tlak horní končetiny ≥180 mmHg nebo diastolický krevní tlak ≥110 mmHg;
   2. NEBO krevní tlak horní končetiny nelze měřit, pokud je systolický krevní tlak dolní končetiny ≥200 mmHg nebo diastolický krevní tlak ≥120 mmHg;
   3. S poškozením cílových orgánů v důsledku hypertenze;

2. Aortální oblouk a jeho pobočky

   A. Postižené více větví (dvě nebo více) a závažná stenóza (míra stenózy ≥70 %); b. míra stenózy ≥ 50 %, doprovázená ischemickými příznaky a/nebo příznaky nervového systému; C. míra stenózy ≥ 50 %, doprovázená nedávnou anamnézou cerebrovaskulárních příhod;

3. Karotická tepna a její pobočky

   1. Postižené více větví (dvě nebo více) a závažná stenóza (míra stenózy ≥70 %);
   2. míra stenózy ≥ 50 %, doprovázená ischemickými příznaky a/nebo příznaky nervového systému;
   3. míra stenózy ≥ 50 %, doprovázená nedávnou anamnézou cerebrovaskulárních příhod;

4. Postižení plicní tepny

   A. Tlak na hrudi, hemoptýza, dušnost, zobrazení radionuklidové plicní ventilace / krevní perfuze nebo CTA svědčící pro trombózu plicní tepny s respiračním selháním (typ I); b. Tlak na hrudi, dušnost a ultrazvuk srdce svědčící pro těžkou plicní arteriální hypertenzi s abnormalitou srdeční funkce (NYHA třída III a vyšší);

5. Postižena koronární tepna

   1. Nástup nestabilní anginy pectoris nebo infarktu myokardu;
   2. Ultrazvuk srdce indikující ischemickou kardiomyopatii, třída NYHA III a vyšší;

6. Podílí se aortální chlopeň a kořen aorty

   1. Těžký reflux aortální chlopně;
   2. NEBO netěsnost aortální chlopně, natržení prstence;
   3. OR aneuryzma v kořeni aorty a/nebo vzestupné aortě (≥2násobek průměru);
   4. OR dilatace kořene aorty a/nebo vzestupné aorty (≥5 cm v průměru);
   5. NEBO disekce kořene aorty a/nebo vzestupné aorty; Jakákoli položka z výše uvedeného a - e je doprovázena abnormální srdeční funkcí (NYHA III a vyšší);
7. Postižená renální tepna a. Závažná stenóza renální arterie sekundární k maligní hypertenzi (krevní tlak je po léčbě třemi a více antihypertenzivy stále 180 / 120 mmHg) b. Těžká stenóza renální arterie doprovázená progresivním zvýšením sérového kreatininu nebo snížením rychlosti glomerulární filtrace (GFR) o ≥25 %;
8. Glukokortikoidy a tradiční syntetická chemická imunosupresiva byly k ničemu. A nemoc není dobře kontrolována vážným poraněním orgánů.

1.2 Střední

1. Hypertenze

   A. Systolický krevní tlak horní končetiny ≥160-180 mmHg nebo/a diastolický krevní tlak ≥100-110 mmHg; b. NEBO krevní tlak horní končetiny je neměřitelný nebo systolický krevní tlak dolní končetiny je ≥180 mmHg nebo diastolický krevní tlak je ≥100-110 mmHg;

2. Aortální oblouk a jeho pobočky

   A. 1-2 cévy jsou postiženy středně těžkou stenózou (míra stenózy ≥50%-<70%); b. Při fyzické aktivitě se objevují závratě a příznaky mizí v klidovém stavu;

3. Karotická tepna a její pobočky

   A. Jednostranná nebo oboustranná stenóza cév ≥50 % -70 %, se závratěmi při lehké fyzické aktivitě;

4. Postižena plicní tepna

   A. Radionuklidové zobrazení plicní ventilace / krevní perfuze nebo CTA indikuje plicní vaskulární onemocnění; tlak na hrudi po aktivitě; Srdeční ultrazvuk indikuje mírnou plicní arteriální hypertenzi (tlak > 40-60 mmHg) s abnormální srdeční funkcí (NYHA třída Ⅱ);

5. Postižení koronární tepny a. Tlak na hrudi a bolest na hrudi po středních aktivitách, CTA vykazovala 50 % nebo více u stenózy koronární arterie, abnormální srdeční funkce (NYHA třída Ⅱ);

6. Podílí se aortální chlopeň a kořen aorty

   1. Střední aortální regurgitace;
   2. Kořen aorty a/nebo ascendentní aneuryzma aorty (průměr <2krát);
   3. Dilatace kořene aorty a/nebo vzestupné aorty (průměr <5 cm); Každá položka a - c je doprovázena abnormální srdeční funkcí (NYHA třída II);
7. Postižení renální tepny a. Míra stenózy renální arterie ≥50 % a krevní tlak 160-180 / 110-120 (kromě 120) mmHg po léčbě nebo s hypertrofií myokardu levé komory, hypertenzí a srdečním onemocněním, CKD-II;

1.3 Mírné

1. Hypertenze

   1. Systolický krevní tlak horní končetiny ≥140 mmHg nebo diastolický krevní tlak ≥90 mmHg;
   2. NEBO krevní tlak horní končetiny je neměřitelný nebo systolický krevní tlak dolní končetiny je ≥140 mmHg nebo diastolický krevní tlak je ≥90 mmHg;

2. Aortální oblouk a jeho pobočky

   A. Jednotlivé nebo vícečetné léze s mírnou stenózou (míra stenózy < 50 %) a bez neurologických ischemických symptomů a/nebo známek při každodenních činnostech;

3. Karotická tepna a její pobočky

   A. Jednotlivé nebo vícečetné léze s mírnou stenózou (míra stenózy < 50 %) a bez neurologických ischemických symptomů a/nebo známek během každodenních aktivit;

4. Postižena plicní tepna

   A. Srdeční ultrazvuk indikuje mírný nebo normální tlak v plicnici (tlak 30-40 mmHg); b. Zobrazení ukazuje plicní arteritidu nebo stenózu plicní tepny, okluzi aab, s tlakem na hrudi, dušností a hemoptýzou bez aktivity; srdeční funkce (NYHA I), normální analýza krevních plynů;

5. Postižena koronární tepna

   A. Tlak na hrudi, dušnost, bolest na hrudi po nečinnosti; srdeční funkce (NYHA I);

6. Podílí se aortální chlopeň a kořen aorty

   1. mírná aortální regurgitace;
   2. Kořen aorty a/nebo expanze podobná aneuryzmatu ascendentní aorty (průměr <1,5krát); aab, každý se srdeční funkcí (NYHA I);
7. Postižená renální tepna a. Míra stenózy renální arterie <50 %, bez/s mírnou hypertenzí (viz 1) nebo normálním sérovým kreatininem, normální nebo mírně narušenou rychlostí glomerulární filtrace (GFR);

2. Na základě pacientů s TAK v kohortě ECTA (Klinické studie. No: NCT03893136), jsme se pokusili porovnat účinnost léčby mezi tofacitinibem (TOF) a metotrexátem (MTX) u pacientů s mírnou a středně těžkou formou, s randomizovanou otevřenou studií.

Další důležité podrobné popisy studie jsou uvedeny takto:

1. Základní léčba prednisonem: Počáteční dávka prednisonu je 40 mg.qd.po a udržuje se po dobu 1 měsíce. Po 1 měsíci léčby se dávka postupně snižuje na 15 mg po 5 mg za 2 týdny. Následně se dávka sníží na 5 mg o 2,5 mg za 3 měsíce. 5 mg je konečná cílová udržovaná dávka. Při léčbě, pokud dojde k relapsu, se dávka prednisonu vrátí na poslední dávku. Například, pokud pacient dostane recidivu při dávce 15 mg prednisonu, pak se dávka prednisonu vrátí na 20 mg.

   Recidiva TAK je definována podle „Aktualizace doporučení EULAR z roku 2018 pro léčbu vaskulitidy velkých cév“. Relaps zahrnuje velký relaps nebo menší relaps. Závažná recidiva: Recidiva aktivního onemocnění s některým z následujících: a. Klinické příznaky ischemie* (včetně klaudikace čelisti, zrakových příznaků, ztráty zraku přisuzované TAK, nekrózy pokožky hlavy, mrtvice, klaudikace končetin). b. Důkaz aktivního zánětu aorty vedoucí k progresivní dilataci aorty nebo velkých cév, stenóze nebo disekci. Malá recidiva Recidiva aktivní nemoci, nesplňující kritéria pro velkou recidivu.

2. TOF: nabídka 5 mg p.o.
3. MTX: 15 mg qw p.o.
4. Posun léčby: pokud by se u pacientů s TAK ve skupině TOF nepodařilo dosáhnout klinické remise na konci 24. týdne, byli by přesunuti do skupiny MTX zahajující nové kolo indukce a dokončili by zbývající 24týdenní sledování; a naopak.

V dalším sledování je sledována remise onemocnění a související markery.