Eficiência de Metotrexato e Tofacitinibe em Pacientes Leves e Moderados

A arterite de Takayasu (TAK) é uma rara arterite inflamatória crônica, que carece de estratégia de intervenção eficaz e bem aceita. Estudos anteriores revelaram que metoxamina, tofacitinibe, adalimumabe e tocilizumabe foram eficazes no controle da atividade da doença e na prevenção da recidiva da doença em alguns pacientes TAK. No entanto, acreditamos que diferentes pacientes devem receber diferentes combinações de medicamentos, ou seja, medicamentos personalizados, para obter o efeito ideal da intervenção.

Então, aqui tentamos classificar os pacientes TAK em três níveis e prescrever diferentes intervenções medicamentosas para descobrir a estratégia de tratamento relativamente melhor.

1. Os pacientes foram classificados em grupo leve, moderado e grave de acordo com a gravidade da doença dos pacientes com TAK.

1.1 Grave

1. Hipertensão grave

   1. Pressão arterial sistólica de membros superiores continuamente ≥180mmHg ou pressão arterial diastólica ≥110mmHg;
   2. OU a pressão arterial do membro superior não pode ser medida se a pressão arterial sistólica do membro inferior ≥200mmHg ou pressão arterial diastólica ≥120mmHg;
   3. Com lesão de órgão-alvo devido à hipertensão;

2. Arco aórtico e seus ramos envolvidos

   a. Múltiplos ramos envolvidos (dois ou mais) e estenose grave (taxa de estenose ≥70%); b. taxa de estenose ≥50%, acompanhada de sintomas e/ou sinais de isquemia do sistema nervoso; c. taxa de estenose ≥50%, acompanhada de história recente de eventos cerebrovasculares;

3. Artéria carótida e seus ramos envolvidos

   1. Múltiplos ramos (dois ou mais) envolvidos e estenose grave (taxa de estenose ≥70%);
   2. taxa de estenose ≥50%, acompanhada de sintomas e/ou sinais de isquemia do sistema nervoso;
   3. taxa de estenose ≥50%, acompanhada de história recente de eventos cerebrovasculares;

4. Envolvimento da artéria pulmonar

   a. Aperto torácico, hemoptise, dispneia, ventilação pulmonar com radionuclídeos/imagem de perfusão sanguínea ou angio-TC sugerindo trombose da artéria pulmonar com insuficiência respiratória (tipo I); b. Aperto no peito, falta de ar e ultrassonografia cardíaca sugerindo hipertensão arterial pulmonar grave com anormalidade da função cardíaca (NYHA classe III e acima);

5. Artéria coronária envolvida

   1. Início de angina pectoris instável ou infarto do miocárdio;
   2. Ultrassonografia cardíaca indicando cardiomiopatia isquêmica, NYHA classe III e acima;

6. Válvula aórtica e raiz aórtica envolvidas

   1. Refluxo grave da válvula aórtica;
   2. OU vazamento da válvula aórtica, ruptura do anel;
   3. OU aneurisma na raiz da aorta e/ou aorta ascendente (≥2 vezes de diâmetro);
   4. OU dilatação da raiz da aorta e/ou aorta ascendente (≥5cm de diâmetro);
   5. OU dissecção da raiz da aorta e/ou aorta ascendente; Qualquer item do a - e acima é acompanhado por função cardíaca anormal (NYHA III e acima);
7. Artéria renal envolvida a. Estenose grave da artéria renal secundária à hipertensão maligna (pressão arterial ainda 180/120mmHg após tratamento com três ou mais drogas anti-hipertensivas) b. Estenose grave da artéria renal acompanhada de aumento progressivo da creatinina sérica ou redução da taxa de filtração glomerular (TFG) ≥25%;
8. Os glicocorticóides e os tradicionais imunossupressores químicos sintéticos não serviram para nada. E a doença não é bem controlada com lesão grave dos órgãos.

1.2 Moderado

1. Hipertensão

   a. Pressão arterial sistólica de membro superior ≥160-180mmHg ou/e pressão arterial diastólica ≥100-110mmHg; b. OU a pressão arterial dos membros superiores não é mensurável ou a pressão arterial sistólica dos membros inferiores é ≥180 mmHg ou a pressão arterial diastólica é ≥100-110 mmHg;

2. Arco aórtico e seus ramos envolvidos

   a. 1-2 vasos estão envolvidos com estenose moderada (taxa de estenose ≥50%-<70%); b. A tontura ocorre durante a atividade física e os sintomas desaparecem no estado de repouso;

3. Artéria carótida e seus ramos envolvidos

   a. Taxa de estenose vascular unilateral ou bilateral ≥50% -70%, com tontura durante atividade física leve;

4. Artéria pulmonar envolvida

   a. Ventilação pulmonar com radionuclídeos/imagem de perfusão sanguínea ou CTA indica doença vascular pulmonar; aperto no peito após a atividade; A ultrassonografia cardíaca indica hipertensão arterial pulmonar moderada (pressão > 40-60mmHg), com função cardíaca anormal (classe NYHA Ⅱ);

5. Envolvimento da artéria coronária a. Aperto no peito e dor no peito após atividades moderadas, CTA mostrou 50% ou mais em estenose da artéria coronária, função cardíaca anormal (NYHA classe Ⅱ);

6. Válvula aórtica e raiz aórtica envolvidas

   1. Regurgitação aórtica moderada;
   2. Raiz da aorta e/ou aneurisma da aorta ascendente (diâmetro <2 vezes);
   3. Dilatação da raiz da aorta e/ou aorta ascendente (diâmetro <5cm); Cada item de a - c é acompanhado por função cardíaca anormal (NYHA Classe II);
7. Envolvimento da artéria renal a. Taxa de estenose da artéria renal ≥50% e pressão arterial 160-180 / 110-120 (excluindo 120) mmHg após o tratamento ou com hipertrofia miocárdica ventricular esquerda, hipertensão e doença cardíaca, DRC-II;

1.3 Leve

1. Hipertensão

   1. Pressão arterial sistólica de membro superior ≥140mmHg ou pressão arterial diastólica ≥90mmHg;
   2. OU a pressão arterial dos membros superiores não é mensurável ou a pressão arterial sistólica dos membros inferiores é ≥140 mmHg ou a pressão arterial diastólica é ≥90 mmHg;

2. Arco aórtico e seus ramos envolvidos

   a. Lesões únicas ou múltiplas com estenose leve (taxa de estenose <50%) e sem sintomas de isquemia neurológica e/ou sinais nas atividades diárias;

3. Artéria carótida e seus ramos envolvidos

   a. Lesões únicas ou múltiplas com estenose leve (taxa de estenose <50%) e sem sintomas e/ou sinais neurológicos isquêmicos durante as atividades diárias;

4. Artéria pulmonar envolvida

   a. A ultrassonografia cardíaca indica pressão arterial pulmonar leve ou normal (pressão 30-40mmHg); b. Os exames de imagem mostram arterite pulmonar ou estenose da artéria pulmonar, oclusão aeb, com aperto no peito, falta de ar e hemoptise sem atividade; função cardíaca (NYHA I), gasometria normal;

5. Artéria coronária envolvida

   a. Aperto no peito, falta de ar, dor no peito após inatividade; função cardíaca (NYHA I);

6. Válvula aórtica e raiz aórtica envolvidas

   1. Regurgitação aórtica leve;
   2. Expansão da raiz da aorta e/ou aneurisma da aorta ascendente (diâmetro <1,5 vezes); aeb, cada um com função cardíaca (NYHA I);
7. Artéria renal envolvida a. Taxa de estenose da artéria renal < 50%, sem/com hipertensão leve (ver 1), ou creatinina sérica normal, taxa de filtração glomerular (GFR) normal ou levemente alterada;

2. Com base nos pacientes TAK na coorte ECTA (ensaios clínicos. No: NCT03893136), tentamos comparar a eficácia do tratamento entre Tofacitinib (TOF) e metotrexato (MTX) em pacientes leves e moderados, com um estudo aberto randomizado.

Outras descrições detalhadas importantes do estudo estão listadas a seguir:

1. Tratamento básico com prednisona: A dose inicial de prednisona é de 40mg.qd.po, mantida por 1 mês. Após 1 mês de tratamento, a dose é gradualmente reduzida para 15mg em 5mg a cada 2 semanas. Posteriormente, a dose é reduzida para 5 mg em 2,5 mg a cada 3 meses. O 5mg é a dose final alvo mantida. No tratamento, se ocorrer recidiva, a dose de prednisona volta à última dose. Por exemplo, se o paciente tiver uma recaída com a dose de 15mg de prednisona, então a dose de prednisona voltou para 20mg.

   A recidiva da TAK é definida de acordo com a "Atualização de 2018 das recomendações da EULAR para o manejo da vasculite de grandes vasos". A recaída inclui recaída maior ou recaída menor. Recidiva maior: Recorrência da doença ativa com qualquer um dos seguintes: a. Características clínicas de isquemia* (incluindo claudicação da mandíbula, sintomas visuais, perda visual atribuível a TAK, necrose do couro cabeludo, acidente vascular cerebral, claudicação dos membros). b. Evidência de inflamação aórtica ativa resultando em dilatação progressiva da aorta ou de grandes vasos, estenose ou dissecção. Recidiva menor Recorrência da doença ativa, não preenchendo os critérios para uma recidiva maior.

2. TOF: 5mg bid p.o.
3. MTX: 15mg qw p.o.
4. Mudança de tratamento: se os pacientes TAK no grupo TOF não conseguissem atingir a remissão clínica ao final da 24ª semana, eles seriam transferidos para o grupo MTX iniciando uma nova rodada de indução e completando o restante do acompanhamento de 24 semanas; e vice versa.

No seguimento, a remissão da doença e marcadores relacionados são monitorados.