Wirksamkeit von Methotrexat und Tofacitinib bei leichten und mittelschweren Patienten

Die Takayasu-Arteriitis (TAK) ist eine seltene chronisch-entzündliche Arteriitis, der es an einer wirksamen, gut akzeptierten Interventionsstrategie mangelt. Frühere Studien haben gezeigt, dass Methoxamin, Tofacitinib, Adalimumab und Tocilizumab bei der Kontrolle der Krankheitsaktivität und der Verhinderung von Krankheitsrückfällen bei einigen TAK-Patienten wirksam waren. Wir waren jedoch der Meinung, dass verschiedenen Patienten unterschiedliche Arzneimittelkombinationen, also personalisierte Medizin, verschrieben werden sollten, um den optimalen Interventionseffekt zu erzielen.

Hier haben wir also versucht, die TAK-Patienten in drei Stufen einzuteilen und verschiedene medikamentöse Interventionen zu verschreiben, um die relativ bessere Behandlungsstrategie zu entdecken.

1. Die Patienten wurden entsprechend der Schwere der Erkrankung der TAK-Patienten in eine Gruppe mit leichter, mittelschwerer und schwerer Erkrankung eingeteilt.

1.1 Schwer

1. Schwerer Bluthochdruck

   1. Kontinuierlicher systolischer Blutdruck der oberen Extremitäten ≥180 mmHg oder diastolischer Blutdruck ≥110 mmHg;
   2. ODER der Blutdruck der oberen Extremitäten kann nicht gemessen werden, wenn der systolische Blutdruck der unteren Extremitäten ≥200 mmHg oder der diastolische Blutdruck ≥120 mmHg ist;
   3. Mit Zielorganschädigung durch Bluthochdruck;

2. Aortenbogen und seine Äste beteiligt

   A. Mehrere Zweige betroffen (zwei oder mehr) und schwere Stenose (Stenoserate ≥ 70 %); B. Stenoserate ≥50 %, begleitet von ischämischen Symptomen und/oder Zeichen des Nervensystems; C. Stenoserate ≥50 %, begleitet von zerebrovaskulären Ereignissen in der Vorgeschichte;

3. Halsschlagader und ihre Äste beteiligt

   1. Mehrere Zweige (zwei oder mehr) betroffen und schwere Stenose (Stenoserate ≥ 70 %);
   2. Stenoserate ≥50 %, begleitet von ischämischen Symptomen und/oder Zeichen des Nervensystems;
   3. Stenoserate ≥50 %, begleitet von zerebrovaskulären Ereignissen in der Vorgeschichte;

4. Lungenarterienbeteiligung

   A. Engegefühl in der Brust, Hämoptyse, Dyspnoe, Radionuklid-Lungenbeatmung/Blutperfusionsbildgebung oder CTA, die auf eine Pulmonalarterienthrombose mit Atemversagen hindeutet (Typ I); B. Engegefühl in der Brust, Kurzatmigkeit und Herzultraschall, die auf eine schwere pulmonale arterielle Hypertonie mit Herzfunktionsstörung hindeuten (NYHA-Klasse III und höher);

5. Koronararterie betroffen

   1. Beginn einer instabilen Angina pectoris oder eines Myokardinfarkts;
   2. Herzultraschall mit Hinweis auf ischämische Kardiomyopathie, NYHA-Klasse III und höher;

6. Aortenklappe und Aortenwurzel beteiligt

   1. Schwerer Rückfluss der Aortenklappe;
   2. ODER Leckage der Aortenklappe, Reißen des Rings;
   3. ODER Aneurysma in Aortenwurzel und/oder aufsteigender Aorta (≥2-facher Durchmesser);
   4. ODER Dilatation der Aortenwurzel und/oder der aufsteigenden Aorta (≥5 cm Durchmesser);
   5. ODER Dissektion der Aortenwurzel und / oder der aufsteigenden Aorta; Jeder der oben genannten Punkte a – e wird von einer abnormalen Herzfunktion begleitet (NYHA III und höher);
7. Beteiligte Nierenarterie a. Schwere Stenose der Nierenarterie als Folge einer malignen Hypertonie (Blutdruck beträgt immer noch 180/120 mmHg nach Behandlung mit drei oder mehr Antihypertensiva) b. Schwere Nierenarterienstenose, begleitet von einem fortschreitenden Anstieg des Serumkreatinins oder einer Verringerung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) von ≥25 %;
8. Glukokortikoide und die traditionellen synthetischen chemischen Immunsuppressiva waren nutzlos. Und die Krankheit ist mit schwerer Verletzung der Organe nicht gut kontrolliert.

1.2 Moderat

1. Hypertonie

   A. Systolischer Blutdruck der oberen Extremitäten ≥160-180 mmHg oder/und diastolischer Blutdruck ≥100-110 mmHg; B. ODER der Blutdruck der oberen Extremitäten ist nicht messbar oder der systolische Blutdruck der unteren Extremitäten beträgt ≥ 180 mmHg oder der diastolische Blutdruck beträgt ≥ 100-110 mmHg;

2. Aortenbogen und seine Äste beteiligt

   A. 1–2 Gefäße sind mit mäßiger Stenose betroffen (Stenoserate ≥50 %–<70 %); B. Schwindel tritt bei körperlicher Aktivität auf und die Symptome verschwinden im Ruhezustand;

3. Halsschlagader und ihre Äste beteiligt

   A. Einseitige oder bilaterale Gefäßstenoserate ≥50 % -70 %, mit Schwindel bei leichter körperlicher Aktivität;

4. Pulmonalarterie betroffen

   A. Radionuklid-Pulmonalventilation / Blutperfusionsbildgebung oder CTA weist auf eine Lungengefäßerkrankung hin; Engegefühl in der Brust nach Aktivität; Herz-Ultraschall zeigt eine mäßige pulmonale arterielle Hypertonie (Druck> 40-60 mmHg) mit abnormaler Herzfunktion (NYHA-Klasse Ⅱ);

5. Koronararterienbeteiligung a. Engegefühl in der Brust und Schmerzen in der Brust nach moderaten Aktivitäten, CTA zeigte 50% oder mehr bei Koronararterienstenose, abnormale Herzfunktion (NYHA-Klasse Ⅱ);

6. Aortenklappe und Aortenwurzel beteiligt

   1. mäßige Aorteninsuffizienz;
   2. Aortenwurzel- und/oder aufsteigendes Aortenaneurysma (Durchmesser < 2 mal);
   3. Dilatation der Aortenwurzel und/oder Aorta ascendens (Durchmesser <5cm); Jedes Element von a - c wird von einer abnormalen Herzfunktion begleitet (NYHA-Klasse II);
7. Nierenarterienbeteiligung a. Nierenarterienstenoserate ≥50 % und Blutdruck 160-180 / 110-120 (außer 120) mmHg nach der Behandlung oder mit linksventrikulärer Myokardhypertrophie, Bluthochdruck und Herzerkrankung, CKD-II;

1.3 Mild

1. Hypertonie

   1. Systolischer Blutdruck der oberen Extremitäten ≥140 mmHg oder diastolischer Blutdruck ≥90 mmHg;
   2. ODER der Blutdruck der oberen Extremitäten ist nicht messbar oder der systolische Blutdruck der unteren Extremitäten beträgt ≥ 140 mmHg oder der diastolische Blutdruck beträgt ≥ 90 mmHg;

2. Aortenbogen und seine Äste beteiligt

   A. Einzelne oder mehrere Läsionen mit leichter Stenose (Stenoserate <50 %) und ohne neurologische ischämische Symptome und/oder Anzeichen bei täglichen Aktivitäten;

3. Halsschlagader und ihre Äste beteiligt

   A. Einzelne oder mehrere Läsionen mit leichter Stenose (Stenoserate < 50 %) und keine neurologischen ischämischen Symptome und / oder Anzeichen während der täglichen Aktivitäten;

4. Pulmonalarterie betroffen

   A. Herzultraschall zeigt leichten oder normalen Lungenarteriendruck (Druck 30-40 mmHg); B. Die Bildgebung zeigt Pulmonalarteriitis oder Pulmonalarterienstenose, Okklusion a und b, mit Engegefühl in der Brust, Kurzatmigkeit und Hämoptyse ohne Aktivität; Herzfunktion (NYHA I), normale Blutgasanalyse;

5. Koronararterie betroffen

   A. Engegefühl in der Brust, Kurzatmigkeit, Schmerzen in der Brust nach Inaktivität; Herzfunktion (NYHA I);

6. Aortenklappe und Aortenwurzel beteiligt

   1. Leichtes Aufstoßen der Aorta;
   2. Aortenwurzel- und/oder aufsteigendes Aortenaneurysma-ähnliche Ausdehnung (Durchmesser < 1,5-fach); a und b, jeweils mit Herzfunktion (NYHA I);
7. Beteiligte Nierenarterie a. Nierenarterienstenoserate < 50 %, ohne/mit leichter Hypertonie (siehe 1) oder normales Serumkreatinin, normale oder leicht beeinträchtigte glomeruläre Filtrationsrate (GFR);

2. Basierend auf den TAK-Patienten in der ECTA-Kohorte (Klinische Studien. Nr.: NCT03893136) versuchten wir, die Behandlungswirksamkeit zwischen Tofacitinib (TOF) und Methotrexat (MTX) bei leichten und mittelschweren Patienten mit einer randomisierten, unverblindeten Studie zu vergleichen.

Weitere wichtige detaillierte Beschreibungen der Studie sind wie folgt aufgeführt:

1. Grundlegende Behandlung mit Prednison: Die Anfangsdosis von Prednison beträgt 40 mg.qd.po und wird für 1 Monat beibehalten. Nach 1-monatiger Behandlung wird die Dosis schrittweise auf 15 mg mal 5 mg alle 2 Wochen reduziert. Anschließend wird die Dosis um 2,5 mg alle 3 Monate auf 5 mg verringert. Die 5 mg ist die endgültige beibehaltene Zieldosis. Wenn in der Behandlung ein Rückfall auftritt, wird die Prednison-Dosis auf die letzte Dosis zurückgesetzt. Wenn der Patient beispielsweise bei einer Dosis von 15 mg Prednison einen Rückfall erleidet, kehrt die Prednison-Dosis auf 20 mg zurück.

   Das Rezidiv der TAK ist gemäß „2018 Update of the EULAR Recommendations for the Management of Large Vessel Vasculitis“ definiert. Ein Rückfall umfasst einen schweren Rückfall oder einen leichten Rückfall. Schwerwiegender Rückfall: Wiederauftreten einer aktiven Krankheit mit einem der folgenden: a. Klinische Merkmale der Ischämie* (einschließlich Kiefer-Claudicatio, Sehsymptome, Sehverlust aufgrund von TAK, Kopfhautnekrose, Schlaganfall, Claudicatio der Extremitäten). B. Anzeichen einer aktiven Aortenentzündung, die zu einer fortschreitenden Dilatation, Stenose oder Dissektion der Aorta oder großer Gefäße führt. Leichter Rückfall Wiederauftreten einer aktiven Erkrankung, die die Kriterien für einen schweren Rückfall nicht erfüllt.

2. TOF: 5 mg 2-mal täglich p.o.
3. MTX: 15 mg qw p.o.
4. Behandlungswechsel: Wenn die TAK-Patienten in der TOF-Gruppe am Ende der 24. Woche keine klinische Remission erreichten, würden sie in die MTX-Gruppe versetzt, beginnend mit einer neuen Induktionsrunde und den Rest der 24-wöchigen Nachbeobachtung; und umgekehrt.

In der Nachsorge werden die Krankheitsremission und zugehörige Marker überwacht.