肥満手術における補液

肥満は、体内の過剰な脂肪蓄積の結果として必要以上に体重が増加することと定義され、一般的です. スポーツ、ダイエット、ライフスタイルの変化、治療にもかかわらず、人口の肥満率は増加し続けています。 病的肥満に対する最も効果的で耐久性のある治療オプションは、肥満手術です。 ビデオ腹腔鏡下肥満手術 (VLBS) は、過剰な体脂肪に関連する健康合併症を伴う病的肥満患者にとって最良の手術技術として認識されています。 VLBS の実証済みの利点にもかかわらず、全身の炎症反応をモデル化できます。 VLBS はまた、腎血管抵抗を増加させることによって皮質毛細血管の血流を減少させる高い腹腔内圧による腎臓の気腹症の固有のリスクをもたらします。 その結果、糸球体濾過率 (GFR) が低下し、一過性の乏尿が発生します。 急性腎不全は、乏尿を伴うクレアチニンレベルの大幅な増加として現れました。

これは、術中麻酔管理で予防可能な合併症です。糸球体濾過率 (GFR) と腎血漿流量の増加は、肥満の過剰濾過症候群を引き起こします。 アディノペクチン、炎症誘発性サイトカイン、酸化ストレス、および薬理学的腎毒性は、肥満における急性腎障害に影響を与えるメカニズムです。 慢性腎不全は、アルビミン尿および GFR の減少の結果として発生します。 これらは、糖尿病患者、腎疾患の病歴がある患者、利尿剤を含む降圧薬を使用している患者、BMI が 50 kg/m2 を超える肥満患者、手術時間の延長、術中低血圧の患者の術後腎不全の原因です。

肥満患者では、術後の横紋筋融解症による急性尿細管壊死（ATN）および腎不全の頻度も増加します。 これを防ぐには水分管理が重要です。 液体の必要量は、計画より高くする必要があります。 術後ATNおよび腎不全の発症を防ぐために、2〜3時間で4〜5リットルのクリスタロイド液を投与するか、1.5ml / kg / hを超える尿量を提供する必要があります。

TVAによると、15～40ml/kgの広い範囲で晶質液補充を行っている研究があります。

肥満患者では、肝臓血流の減少、腎血流および糸球体濾過率の増加、自由流動性薬物量の増加などの分布容積の変化が、薬物の薬物動態に影響を与える最も重要な要因です。 これらの患者に使用される薬物の用量は、薬物の親油性を考慮して、総体重 (TVA)、理想体重 (IVA)、除脂肪体重 (HVA = IVA + 20%) に従って計算することをお勧めします。 たとえば、誘導で。 YVAまたはIVAに従って高脂溶性薬物を使用する場合;中程度の親油性 薬物の場合、投与量を 20 ～ 40% 増量し、YVA に従って使用することができます。 多くの研究で、肥満患者の TVA と比較して、プロポフォールの有用な蓄積または延長がないことが示されています。

親油性合成オピオイドの 1 つである短時間作用型レミフェンタニルは、IVA に従って投与できます。

肥満外科手術における術中輸液管理に関するよく知られたガイドラインはありません。 異なる術中輸液管理プロトコルが使用されます。 術後の治療の転帰を改善する鍵は、「患者主導の水分管理」または「対象を絞った水分管理」です。 周術期の目標指向型輸液療法技術の使用は、麻酔科医が患者を綿密に監視し、利益とリスクの間の微妙なバランスを確立するのに役立ちます。 プレチスモグラフ変動指数モニタリング (PVI-Pleth Variability Index) は、患者の輸液反応を表示する非侵襲性の自動連続モニターであり、適用が容易で解釈が容易なモニタリング方法の 1 つです。 術中の低血圧と輸液の必要性は、PVI モニタリングで予測できることが示されています。

この研究の目的は、肥満手術を受けた肥満患者の術中容積置換量と術後合併症に対する脈波変動指数（PVI）モニタリングの効果を判断することです。

患者と方法

患者 待機的肥満手術を予定している合計 60 人の肥満患者が、この単盲検前向き無作為研究に含まれました。 患者は、ASA の身体状態クラス 2 または 3 を持っている必要がありました。除外基準は次のとおりでした: 重度の心不整脈、末梢動脈疾患、駆出率 <30%、呼吸量を妨げる肺の病状 > 6 ml/kg/分機械的換気、および肝臓または腎臓の障害。 研究プロトコルは、マルマラ大学医学部の地元の倫理委員会 (03.01.2020-09.2020.158) によって承認されました。 すべての患者は、研究に参加する前にインフォームドコンセントを提供し、研究はヘルシンキ宣言に従って実施されました。

研究グループ 密封封筒法を使用して、患者を PVI グループまたは対照グループに無作為に割り当てました。 体液管理は、PVI グループの PVI 値に基づいており、PVI 値は操作全体で 13% 未満を目標としていました。 コントロールには、標準的な水分管理レジメンが使用されました。 すべての患者は、手術前に 8 時間絶食しました。 手術室では、すべての患者が PVI について監視されました。ただし、麻酔チームは、輸液管理に役立つ PVI グループの PVI 値しか確認できませんでした。一方、チームは、標準的なアプローチを使用して流体管理が行われたコントロールの PVI 値を知らされていませんでした。 一方、コントロールの PVI 値も 15 分ごとに別の麻酔科医によって記録されました。

麻酔管理 麻酔導入のために、2 mg/kg プロポフォールと 1 μgr/kg レミフェンタニルをすべての患者に使用し、0.6 mg/kg ロクロニウム (Esmeron バイアル、Schering -Plough、Istanbul、Turkey) を筋肉弛緩に使用しました。 気管内挿管に続いて、プロポフォールとレミフェンタニルによる全静脈麻酔が使用されました。 PVI に加えて、心拍数 (HR)、非侵襲的平均血圧 (MAB)、灌流指数 (PI)、バイスペクトル インデックス スケール (BIS) などの他のパラメーターについて、両方のグループを監視しました。 プロポフォールの投与量は、手術中 BIS を 40 から 45 に保つように調整されました。

体液管理 コントロール 麻酔導入後、コントロールは体液維持のために4～8ml/kg/hの注入速度でクリスタロイド溶液を投与された。 注入速度は、心拍数、平均動脈圧、尿量などの術中評価に基づく通常のアプローチに基づいて、同じ麻酔科医によって調整されました。 平均動脈血圧が 65 mmHg 未満であると定義される低血圧の場合、クリスタロイド注入を増やし、コロイド注入 (Gelofusine® Melsungen、ドイツ) を開始しました。 低血圧が持続する場合は、エフェドリン 5 mg を静脈内投与し、平均動脈圧が 65 mmHg を超えるまで 5 分ごとに繰り返しました。

ＰＶＩ群クリスタロイド置換は、５％超１３％未満に維持することを目標としたＰＶＩ値に従って調整された。 体液維持は、2ml/kg/時間のクリスタロイド用量で開始されました。 PVI が 5 分を超えて 13% を超える場合、250 ml ボーラスの Gelofusine® が投与されました。 この後もPVIが13%を超える場合は、PVIが13%未満になるまで5分ごとに繰り返しました。 一方、必要に応じて、平均血圧を65mmHg以上に保つために、5mgのボーラスエフェドリンが投与されました。 平均血圧が 65 mmHg 未満の場合、平均血圧が 65 mmHg を超えるまで、エフェドリン 5 mg の静脈内投与を 5 分ごとに繰り返しました。

評価 以下のパラメーターを術中に 15 分間隔で記録しました: PVI 値、心拍数、平均動脈圧、灌流指数値。 さらに、術前の尿量、クレアチニン、乳酸値、クリスタロイド、コロイド、血液/血液製剤の周術期使用量、出血量、術中および術後の尿量、術後の尿量、クレアチニン、乳酸値を記録しました。