Uzupełnianie płynów w chirurgii bariatrycznej

Otyłość jest definiowana jako przyrost masy ciała ponad wymagania w wyniku nadmiernego gromadzenia się tłuszczu w organizmie i jest powszechna Otyłość prowadzi do wzrostu problemów zdrowotnych oraz zachorowalności i śmiertelności, a także problemów indywidualnych i społecznych oraz zmniejszenia siły roboczej . Pomimo uprawiania sportu, diety, zmiany stylu życia i leczenia, wskaźnik otyłości w populacji wciąż wzrasta. Najbardziej skuteczną i trwałą metodą leczenia otyłości olbrzymiej jest chirurgia bariatryczna. Wideolaparoskopowa chirurgia bariatryczna (VLBS) jest uznawana za najlepszą technikę chirurgiczną dla osób chorobliwie otyłych z powikłaniami zdrowotnymi związanymi z nadmiarem tkanki tłuszczowej. Pomimo udowodnionych korzyści VLBS może modelować ogólnoustrojową odpowiedź zapalną. VLBS stwarza również nieodłączne ryzyko odmy otrzewnowej nerek z powodu wysokiego ciśnienia w jamie brzusznej, które zmniejsza korowy przepływ krwi w naczyniach włosowatych poprzez zwiększenie oporu naczyniowego nerek. W rezultacie zmniejsza się współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR) i pojawia się przejściowa skąpomocz. Ostra niewydolność nerek objawiająca się dużym wzrostem stężenia kreatyniny ze skąpomoczem.

Jest to powikłanie, któremu można zapobiec podczas prowadzenia znieczulenia śródoperacyjnego. Współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR) i zwiększony przepływ osocza przez nerki powodują zespół hiperfiltracji w otyłości. Adynopektyna, cytokiny prozapalne, stres oksydacyjny i farmakologiczna nefrotoksyczność to mechanizmy wpływające na ostre uszkodzenie nerek w otyłości. Przewlekła niewydolność nerek występuje w wyniku zmniejszenia albiminurii i GFR. Są przyczyną pooperacyjnej niewydolności nerek u pacjentów z cukrzycą, przebytymi chorobami nerek, stosujących leki hipotensyjne zawierające diuretyki oraz u pacjentów otyłych z BMI powyżej 50 kg/m2, przedłużonym czasem operacji i śródoperacyjnym niedociśnieniem.

Częstość występowania ostrej martwicy kanalików nerkowych (ATN) i niewydolności nerek z powodu pooperacyjnej rabdomiolizy jest również zwiększona u pacjentów otyłych. Zarządzanie płynami jest ważne, aby temu zapobiec. Zapotrzebowanie na płyny powinno być większe niż planowano. W celu zapobieżenia rozwojowi pooperacyjnej ATN i niewydolności nerek należy podać 4-5 litrów płynu krystaloidowego w ciągu 2-3 godzin lub zapewnić wydalanie moczu powyżej 1,5 ml/kg/h.

Według TVA istnieją badania przeprowadzające wymianę płynów krystaloidowych w szerokim zakresie 15-40 ml/kg.

U pacjentów otyłych zmiany objętości dystrybucji, takie jak zmniejszenie przepływu wątrobowego, zwiększenie przepływu nerkowego i filtracji kłębuszkowej oraz zwiększenie ilości swobodnie przepływającego leku, są najważniejszymi czynnikami wpływającymi na farmakokinetykę leków. Dawki leków stosowanych u tych pacjentów zaleca się obliczać według całkowitej masy ciała (TVA), idealnej masy ciała (IVA) i beztłuszczowej masy ciała (HVA = IVA + 20%), z uwzględnieniem lipofilowego charakteru leku. Na przykład w indukcji; przy stosowaniu leków o wysokiej lipofilności zgodnie z YVA lub IVA; umiarkowanie lipofilowy W przypadku leków dawkę można zwiększyć o 20-40% i stosować zgodnie z YVA. Wysokie właściwości lipofilowe Propofolu powodują, że jego działanie rozpoczyna się bardzo szybko i jest krótkotrwałe. W wielu badaniach wykazano, że nie ma użytecznej kumulacji lub przedłużenia propofolu w porównaniu z TVA u pacjentów otyłych.

Krótkodziałający remifentanyl, jeden z lipofilowych syntetycznych opioidów, można podawać zgodnie z IVA.

Nie ma dobrze znanych wytycznych dotyczących śródoperacyjnego zarządzania płynami w chirurgii bariatrycznej. Stosowane są różne protokoły śródoperacyjnego zarządzania płynami. Kluczem do poprawy wyników leczenia w okresie pooperacyjnym jest „kierowane przez pacjenta zarządzanie płynami” lub „kierowane zarządzanie płynami”. Zastosowanie technologii okołooperacyjnej terapii płynami ukierunkowanej na cel pomaga anestezjologowi w dokładnym monitorowaniu pacjenta i ustaleniu delikatnej równowagi między korzyściami a ryzykiem. Monitorowanie wskaźnika zmienności pletyzmograficznej (PVI-Pleth Variability Index) jest nieinwazyjnym, automatycznym i ciągłym monitorem, który wyświetla odpowiedź płynową pacjentów i jest jedną z łatwych do zastosowania i łatwych w interpretacji metod monitorowania. Wykazano, że śródoperacyjne niedociśnienie i zapotrzebowanie na płyny można przewidzieć za pomocą monitorowania PVI.

Celem pracy jest określenie wpływu monitorowania wskaźnika zmienności pletyzmu (PVI) na śródoperacyjną objętość zastępczą i powikłania pooperacyjne u otyłych pacjentów poddanych zabiegom bariatrycznym.

Pacjenci i metody

Pacjenci Do tego prospektywnego, randomizowanego badania z pojedynczą ślepą próbą włączono łącznie 60 otyłych pacjentów, u których zaplanowano planową operację bariatryczną. Od pacjentów wymagano stanu fizycznego 2 lub 3 klasy ASA. Kryteria wykluczenia były następujące: ciężkie zaburzenia rytmu serca, choroba tętnic obwodowych, frakcja wyrzutowa <30%, jakakolwiek patologia płuc uniemożliwiająca objętość oddechową >6 ml/kg/min na wentylacja mechaniczna oraz zaburzenia czynności wątroby lub nerek. Protokół badania został zatwierdzony przez lokalną komisję etyczną Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Marmara (03.01.2020-09.2020.158). Wszyscy pacjenci wyrazili świadomą zgodę przed włączeniem do badania, a badanie przeprowadzono zgodnie z Deklaracją Helsińską.

Grupy badane Pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy PVI lub grupy kontrolnej metodą zamkniętej koperty. Zarządzanie płynami oparto na wartościach PVI w grupie PVI, gdzie przez cały czas trwania operacji celowano w wartość PVI <13%. Dla kontroli zastosowano standardowy schemat zarządzania płynami. Wszyscy pacjenci pościli przez osiem godzin przed operacją. Na sali operacyjnej wszyscy pacjenci byli monitorowani pod kątem PVI; jednak zespół anestezjologiczny był w stanie zobaczyć tylko wartości PVI grup PVI, które pomogłyby w zarządzaniu płynami; mając na uwadze, że zespół nie znał wartości PVI w grupie kontrolnej, u której zarządzanie płynami zostało przeprowadzone przy użyciu standardowego podejścia. Z drugiej strony wartości PVI kontroli były również rejestrowane przez innego anestezjologa co 15 minut.

Postępowanie w znieczuleniu W celu wprowadzenia do znieczulenia, u wszystkich pacjentów zastosowano 2 mg/kg propofolu i 1 μg/kg remifentanylu oraz 0,6 mg/kg rokuronium (fiolka Esmeron, Schering-Plough, Stambuł, Turcja) w celu zwiotczenia mięśni. Po intubacji dotchawiczej zastosowano całkowite znieczulenie dożylne propofolem i remifentanylem. Oprócz PVI obie grupy monitorowano pod kątem innych parametrów, takich jak częstość akcji serca (HR), nieinwazyjne średnie ciśnienie krwi (MAB) i wskaźnik perfuzji (PI) oraz skala wskaźnika bispektralnego (BIS). Dawkę propofolu dostosowano tak, aby przez cały czas trwania operacji BIS mieścił się w zakresie od 40 do 45.

Zarządzanie płynami Kontrole Po indukcji znieczulenia, kontrole otrzymywały roztwór krystaloidów z szybkością infuzji 4-8 ml/kg/h w celu utrzymania płynów. Szybkość infuzji była dostosowywana przez tego samego anestezjologa w oparciu o rutynowe podejście oparte na ocenie śródoperacyjnej, takiej jak częstość akcji serca, średnie ciśnienie tętnicze i wydalanie moczu. W przypadku niedociśnienia, które definiowano jako średnie ciśnienie tętnicze <65 mmHg, zwiększono infuzję krystaloidów i rozpoczęto infuzję koloidu (Gelofusine® Melsungen, Niemcy). W przypadku utrzymywania się niedociśnienia podawano dożylnie 5 mg efedryny i powtarzano co 5 minut, aż średnie ciśnienie tętnicze krwi przekroczyło 65 mmHg.

Grupa PVI Wymiana krystaloidów została dostosowana zgodnie z wartościami PVI, które miały być utrzymywane poniżej 13% powyżej 5%. Utrzymanie płynów rozpoczęto od dawki krystaloidów 2 ml/kg/godz. Jeśli PVI wynosi >13% przez ponad 5 minut, podano 250 ml bolusa Gelofusine®. Jeśli po tym PVI nadal wynosił >13%, powtarzano to co 5 minut, aż PVI<13%. W międzyczasie podawano 5 mg efedryny w bolusie, aby w razie potrzeby utrzymać średnie ciśnienie krwi powyżej 65 mmHg. W przypadku, gdy średnie ciśnienie krwi wynosi <65 mmHg, powtarzano dożylne 5 mg efedryny co 5 minut, aż średnie ciśnienie krwi przekroczyło 65 mmHg.

Oceny Śródoperacyjnie w odstępach 15-minutowych rejestrowano następujące parametry: wartość PVI, częstość akcji serca, średnie ciśnienie tętnicze, wartość wskaźnika perfuzji. Ponadto rejestrowano przedoperacyjne wartości buk, kreatyniny i mleczanów, okołooperacyjne stosowanie krystaloidów, koloidów, krwi/produktów krwiopochodnych i ilości krwawień, śród- i pooperacyjne wydalanie moczu, a także pooperacyjne wartości kreatyniny i mleczanów.