Remplacement liquidien en chirurgie bariatrique

L'obésité est définie comme une augmentation du poids corporel au-delà des besoins en raison d'une accumulation excessive de graisse dans le corps et est courante L'obésité entraîne une augmentation des problèmes de santé et de la morbidité et de la mortalité, ainsi que des problèmes individuels et sociaux et une diminution de la main-d'œuvre . Malgré le sport, l'alimentation, les changements de mode de vie et les traitements médicaux, le taux d'obésité ne cesse d'augmenter dans la population. L'option de traitement la plus efficace et la plus durable de l'obésité morbide est la chirurgie bariatrique. La chirurgie bariatrique laparoscopique vidéo (VLBS) est reconnue comme la meilleure technique chirurgicale pour les personnes obèses morbides présentant des complications de santé associées à un excès de graisse corporelle. Malgré les avantages prouvés du VLBS, il peut modéliser une réponse inflammatoire systémique. Le VLBS pose également un risque inhérent de pneumopéritoine pour les reins en raison d'une pression intra-abdominale élevée, ce qui réduit le flux sanguin capillaire cortical en augmentant la résistance vasculaire rénale. En conséquence, le débit de filtration glomérulaire (GFR) diminue et une oligurie transitoire se produit. L'insuffisance rénale aiguë se manifeste par une forte augmentation des taux de créatinine avec oligurie.

Il s'agit d'une complication évitable grâce à la gestion de l'anesthésie peropératoire. Le taux de filtration glomérulaire (DFG) et l'augmentation du débit plasmatique rénal provoquent un syndrome d'hyperfiltration dans l'obésité. L'adinopectine, les cytokines pro-inflammatoires, le stress oxydatif et la néphrotoxicité pharmacologique sont les mécanismes affectant les lésions rénales aiguës dans l'obésité. L'insuffisance rénale chronique survient à la suite d'une diminution de l'albiminurie et du DFG. Ils sont à l'origine d'insuffisance rénale postopératoire chez les patients diabétiques, ayant des antécédents de maladie rénale, utilisant des antihypertenseurs contenant des diurétiques, et les patients obèses avec un IMC supérieur à 50 kg/m2, une durée opératoire prolongée, et une hypotension peropératoire.

La fréquence de la nécrose tubulaire aiguë (NTA) et de l'insuffisance rénale due à la rhabdomyolyse postopératoire est également augmentée chez les patients obèses. La gestion des fluides est importante pour éviter cela. Les besoins en liquides devraient être plus élevés que prévu. Afin de prévenir le développement d'ATN postopératoire et d'insuffisance rénale, 4 à 5 litres de liquide cristalloïde doivent être administrés en 2 à 3 heures ou un débit urinaire supérieur à 1,5 ml / kg / h doit être fourni.

Selon TVA, il existe des études effectuant le remplacement du liquide cristalloïde dans une large gamme de 15 à 40 ml / kg.

Chez les patients obèses, les modifications du volume de distribution telles que la diminution du débit sanguin hépatique, l'augmentation du débit sanguin rénal et du taux de filtration glomérulaire et l'augmentation de la quantité de médicament à écoulement libre sont les facteurs les plus importants affectant la pharmacocinétique des médicaments. Il est recommandé de calculer les doses de médicament utilisées chez ces patients en fonction du poids corporel total (TVA), du poids corporel idéal (IVA) et du poids corporel maigre (HVA = IVA + 20 %), en tenant compte de la nature lipophile du médicament. Par exemple en induction ; lors de l'utilisation de médicaments hautement lipophiles selon YVA ou IVA; modérément lipophile Pour les médicaments, la posologie peut être augmentée de 20 à 40 % et utilisée selon l'AJV. Les propriétés hautement lipophiles du propofol font que son effet commence très rapidement et qu'il est de courte durée. Il a été démontré dans de nombreuses études qu'il n'y a pas d'accumulation ou de prolongation utilisable du propofol par rapport à la TVA chez les patients obèses.

Le rémifentanil à courte durée d'action, l'un des opioïdes synthétiques lipophiles, peut être administré selon l'IVA.

Il n'y a pas de lignes directrices bien connues pour la gestion des fluides peropératoires en chirurgie bariatrique. Différents protocoles de gestion des fluides peropératoires sont utilisés. La clé pour améliorer les résultats du traitement dans la période post-opératoire est la "gestion des fluides dirigée par le patient" ou la "gestion ciblée des fluides". L'utilisation des technologies périopératoires de fluidothérapie ciblée aide l'anesthésiste à surveiller de près le patient et à établir un équilibre délicat entre les avantages et les risques. La surveillance de l'indice de variabilité pléthysmographique (PVI-Pleth Variability Index) est un moniteur non invasif, automatique et continu qui affiche la réponse liquidienne des patients, et est l'une des méthodes de surveillance faciles à appliquer et à interpréter. Il a été démontré que l'hypotension peropératoire et le besoin de liquide peuvent être prédits avec la surveillance PVI.

Le but de cette étude est de déterminer l'effet de la surveillance de l'indice de variabilité de Pleth (PVI) sur la quantité de volume de remplacement peropératoire et les complications postopératoires chez les patients obèses ayant subi une chirurgie bariatrique.

Patients et méthodes

Patients Au total, 60 patients obèses devant subir une chirurgie bariatrique élective ont été inclus dans cette étude prospective randomisée en simple aveugle. Les patients devaient avoir un statut physique ASA de classe 2 ou 3. Les critères d'exclusion étaient les suivants : arythmie cardiaque sévère, artériopathie périphérique, fraction d'éjection < 30 %, toute pathologie pulmonaire empêchant un volume respiratoire > 6 ml/kg/min ventilation mécanique et insuffisance hépatique ou rénale. Le protocole d'étude a été approuvé par le comité d'éthique local de la faculté de médecine de l'Université de Marmara (03.01.2020- 09.2020.158). Tous les patients ont fourni leur consentement éclairé avant l'entrée dans l'étude et l'étude a été menée conformément à la Déclaration d'Helsinki.

Groupes d'étude Les patients ont été assignés au hasard au groupe PVI ou au groupe témoin en utilisant la méthode de l'enveloppe scellée. La gestion des fluides était basée sur les valeurs PVI dans le groupe PVI, où une valeur PVI <13 % était ciblée tout au long de l'opération. Le régime standard de gestion des fluides a été utilisé pour les contrôles. Tous les patients ont jeûné pendant huit heures avant l'opération. Dans la salle d'opération, tous les patients ont été suivis pour PVI; cependant, l'équipe d'anesthésie n'a pu voir que les valeurs PVI des groupes PVI qui faciliteraient la gestion des fluides ; tandis que l'équipe a été aveuglée aux valeurs PVI des témoins chez qui la gestion des fluides a été effectuée en utilisant l'approche standard. D'autre part, les valeurs PVI des témoins ont également été enregistrées par un autre anesthésiste toutes les 15 minutes.

Gestion de l'anesthésie Pour l'induction de l'anesthésie, 2 mg/kg de propofol et 1 μgr/kg de rémifentanil ont été utilisés chez tous les patients et 0,6 mg/kg de rocuronium (flacon d'Esmeron, Schering-Plough, Istanbul, Turquie) a été utilisé pour la relaxation musculaire. Après intubation endotrachéale, une anesthésie intraveineuse totale avec du propofol et du rémifentanil a été utilisée. En plus du PVI, les deux groupes ont été surveillés pour d'autres paramètres tels que la fréquence cardiaque (HR), la pression artérielle moyenne non invasive (MAB), l'indice de perfusion (PI) et l'échelle d'indice bispectral (BIS). La dose de propofol a été ajustée pour maintenir le BIS entre 40 et 45 tout au long de l'opération.

Gestion des liquides Témoins Après l'induction de l'anesthésie, les témoins ont reçu une solution de cristalloïdes à un débit de perfusion de 4 à 8 ml/kg/h pour l'entretien des liquides. Le débit de perfusion a été ajusté par le même anesthésiste sur la base d'une approche de routine basée sur des évaluations peropératoires telles que la fréquence cardiaque, la pression artérielle moyenne et le débit urinaire. En cas d'hypotension, définie comme une pression artérielle moyenne < 65 mmHg, la perfusion de cristalloïdes a été augmentée et une perfusion de colloïde (Gelofusine® Melsungen, Allemagne) a été démarrée. En cas de persistance de l'hypotension, 5 mg d'éphédrine ont été administrés par voie intraveineuse, et cela a été répété toutes les 5 minutes jusqu'à ce que la pression artérielle moyenne soit supérieure à 65 mmHg.

Le remplacement des cristalloïdes du groupe PVI a été ajusté en fonction des valeurs de PVI, qui devaient être maintenues en dessous de 13 % au-dessus de 5 %. L'entretien hydrique a commencé avec une dose de cristalloïdes de 2 ml/kg/heure. Si le PVI est > 13 % pendant plus de 5 minutes, un bolus de 250 ml de Gelofusine® a été administré. Si le PVI était toujours > 13 % après cela, il était répété toutes les 5 minutes jusqu'à ce que le PVI < 13 %. Pendant ce temps, 5 mg d'éphédrine en bolus ont été administrés pour maintenir la pression artérielle moyenne au-dessus de 65 mmHg, si nécessaire. Dans le cas où la pression artérielle moyenne est <65 mmHg, l'éphédrine intraveineuse à 5 mg a été répétée toutes les 5 minutes jusqu'à ce que la pression artérielle moyenne soit supérieure à 65 mmHg.

Évaluations Les paramètres suivants ont été enregistrés en peropératoire à intervalles de 15 minutes : valeur PVI, fréquence cardiaque, pression artérielle moyenne, valeur de l'indice de perfusion. De plus, les valeurs préopératoires de chignon, de créatinine et de lactate, l'utilisation périopératoire de cristalloïdes, de colloïdes, de sang/produits sanguins et les quantités de saignements, les débits urinaires per- et postopératoires, ainsi que les valeurs postopératoires de chignon, de créatinine et de lactate ont été enregistrées.