减肥手术中的液体置换

肥胖被定义为由于体内脂肪过多堆积导致体重增加超过要求，并且很常见 肥胖导致健康问题和发病率和死亡率增加，以及个人和社会问题以及劳动力减少. 尽管有运动、饮食、生活方式的改变和药物治疗，但肥胖率在人口中继续增加。 病态肥胖最有效和持久的治疗选择是减肥手术。 视频腹腔镜减肥手术 (VLBS) 被认为是治疗病态肥胖患者的最佳手术技术，这些患者的健康并发症与体内脂肪过多有关。 尽管 VLBS 的好处已得到证实，但它可以模拟全身炎症反应。 由于腹内压高，VLBS 还对肾脏造成固有的气腹风险，这会通过增加肾血管阻力来减少皮质毛细血管血流量。 结果，肾小球滤过率 (GFR) 降低并出现短暂性少尿。 急性肾功能衰竭表现为肌酐水平大幅升高伴少尿。

这是术中麻醉管理可预防的并发症。肾小球滤过率 (GFR) 和肾血浆流量增加会导致肥胖患者出现高滤过综合征。 脂联素、促炎细胞因子、氧化应激和药理学肾毒性是影响肥胖急性肾损伤的机制。 白蛋白尿和 GFR 降低会导致慢性肾功能衰竭。 它们是糖尿病患者、有肾脏病史、使用含利尿剂的降压药、BMI大于50kg/m2的肥胖患者术后肾功能衰竭、手术时间延长、术中低血压的原因。

肥胖患者因术后横纹肌溶解症而发生急性肾小管坏死 (ATN) 和肾衰竭的频率也会增加。 流体管理对于防止这种情况很重要。 流体需求应高于计划。 为防止术后ATN和肾功能衰竭的发生，应在2-3小时内输注4-5升晶体液或提供1.5ml/kg/h以上的尿量。

根据 TVA，有研究在 15-40 ml / kg 的范围内进行晶体液置换。

在肥胖患者中，肝血流量减少、肾血流量和肾小球滤过率增加以及自由流动药物量增加等分布容积的改变是影响药物药代动力学的最重要因素。 推荐用于这些患者的药物剂量根据总体重（TVA）、理想体重（IVA）和去脂体重（HVA = IVA + 20%）计算，同时考虑到药物的亲脂性。 例如归纳法；根据 YVA 或 IVA 使用高亲脂性药物时；中度亲脂性药物，剂量可增加20-40%，按YVA使用。丙泊酚的高亲脂性使其起效非常快，且持续时间短。 许多研究表明，与肥胖患者的 TVA 相比，异丙酚没有可用的蓄积或延长。

短效瑞芬太尼是一种亲脂性合成阿片类药物，可根据 IVA 给药。

减肥手术中没有众所周知的术中液体管理指南。 使用不同的术中液体管理方案。 改善术后治疗结果的关键是“患者指导的液体管理”或“目标液体管理”。 围手术期目标导向液体治疗技术的使用有助于麻醉师密切监测患者并在收益和风险之间建立微妙的平衡。 体积描记变异性指数监测（PVI-Pleth Variability Index）是一种无创、自动和连续监测，显示患者的液体反应，是一种易于应用和易于解释的监测方法。 已经表明，可以通过 PVI 监测预测术中低血压和液体需求。

本研究的目的是确定脉搏变异指数 (PVI) 监测对接受减肥手术的肥胖患者术中容积置换量和术后并发症的影响。

患者和方法

患者 该单盲前瞻性随机研究共纳入了 60 名计划进行择期减肥手术的肥胖患者。 要求患者的 ASA 身体状况为 2 级或 3 级。排除标准如下：严重的心律失常、外周动脉疾病、射血分数 <30%、任何阻止呼吸量 >6 ml/kg/min 的肺部病变机械通气和肝或肾功能损害。 该研究方案得到了马尔马拉大学医学院当地伦理委员会的批准（03.01.2020-09.2020.158）。 所有患者在进入研究之前都提供了知情同意书，并且该研究是根据赫尔辛基宣言进行的。

研究组患者采用密封信封法随机分配至PVI组或对照组。 流体管理基于 PVI 组中的 PVI 值，其中 PVI 值 <13% 的目标是在整个操作过程中。 标准液体管理方案用于对照。 所有患者术前禁食八小时。 在手术室，对所有患者进行 PVI 监测；然而，麻醉团队只能看到有助于液体管理的 PVI 组的 PVI 值；而团队对使用标准方法进行液体管理的对照组的 PVI 值视而不见。 另一方面，另一位麻醉师也每 15 分钟记录一次对照组的 PVI 值。

麻醉管理 对于麻醉诱导，2 mg/kg 异丙酚和 1μgr/kg 瑞芬太尼用于所有患者，0.6 mg/kg 罗库溴铵（Esmeron 小瓶，先灵葆雅，伊斯坦布尔，土耳其）用于肌肉松弛。 气管插管后，使用异丙酚和瑞芬太尼进行全静脉麻醉。 除 PVI 外，还监测了两组的其他参数，例如心率 (HR)、无创平均血压 (MAB)、灌注指数 (PI) 和双频指数量表 (BIS)。 调整异丙酚剂量以在整个手术过程中将 BIS 保持在 40 至 45 之间。

液体管理对照麻醉诱导后，对照以4-8ml/kg/h的输注速率接受晶体溶液用于液体维持。 输注速率由同一名麻醉师根据常规方法根据术中评估（如心率、平均动脉压和尿量）进行调整。 在定义为平均动脉血压 <65 mmHg 的低血压的情况下，增加晶体输注并开始胶体输注（Gelofusine® Melsungen，德国）。 如果低血压持续存在，静脉注射麻黄碱 5 毫克，每 5 分钟重复一次，直至平均动脉血压高于 65 毫米汞柱。

PVI组晶体置换根据PVI值进行调整，目标是保持在5%以上13%以下。 液体维持以 2ml/kg/小时的晶体剂量开始。 如果 PVI >13% 超过 5 分钟，则给予 250 ml 推注 Gelofusine®。 如果在此之后 PVI 仍然 >13%，则每 5 分钟重复一次，直到 PVI<13%。 同时，必要时给予 5 mg 麻黄碱推注以将平均血压保持在 65 mmHg 以上。 在平均血压 <65 mmHg 的情况下，每 5 分钟重复静脉注射 5 mg 麻黄碱，直到平均血压超过 65 mmHg。

评估 在术中以 15 分钟的间隔记录以下参数：PVI 值、心率、平均动脉压、灌注指数值。 此外，记录术前bun、肌酐和乳酸值，围手术期晶体液、胶体、血液/血液制品的使用和出血量，术中和术后尿量，以及术后bun、肌酐、乳酸值。