Væskeerstatning i bariatrisk kirurgi

Fedme er definert som en økning i kroppsvekt utover behov som følge av overdreven fettansamling i kroppen og er vanlig Fedme fører til en økning i helseproblemer og sykelighet og dødelighet, samt individuelle og sosiale problemer og en nedgang i arbeidsstyrken . Til tross for sport, kosthold, livsstilsendringer og medisinske behandlinger, fortsetter graden av fedme å øke i befolkningen. Det mest effektive og varige behandlingsalternativet for sykelig fedme er fedmekirurgi. Video laparoskopisk bariatrisk kirurgi (VLBS) er anerkjent som den beste kirurgiske teknikken for sykelig overvektige individer med helsekomplikasjoner assosiert med overflødig kroppsfett. Til tross for de påviste fordelene med VLBS, kan det modellere en systemisk inflammatorisk respons. VLBS utgjør også en iboende risiko for pneumoperitoneum for nyrene på grunn av høyt intraabdominalt trykk, noe som reduserer kortikal kapillær blodstrøm ved å øke renal vaskulær motstand. Som et resultat avtar den glomerulære filtrasjonshastigheten (GFR) og forbigående oliguri oppstår. Akutt nyresvikt manifesterte seg som en stor økning i kreatininnivåer med oliguri.

Det er en komplikasjon som kan forebygges med intraoperativ anestesibehandling. Glomerulær filtrasjonshastighet (GFR) og økt renal plasmastrøm forårsaker hyperfiltrasjonssyndrom ved fedme. Adinopektin, proinflammatoriske cytokiner, oksidativt stress og farmakologisk nefrotoksisitet er mekanismene som påvirker akutt nyreskade ved fedme. Kronisk nyresvikt oppstår som et resultat av en reduksjon i albiminuri og GFR. De er årsakene til postoperativ nyresvikt hos pasienter med diabetes, en historie med nyresykdom, bruk av antihypertensive legemidler som inneholder diuretika, og overvektige pasienter med en BMI større enn 50 kg/m2, forlenget operasjonstid og intraoperativ hypotensjon.

Hyppigheten av akutt tubulær nekrose (ATN) og nyresvikt på grunn av postoperativ rabdomyolyse er også økt hos overvektige pasienter. Væskehåndtering er viktig for å forhindre dette. Væskebehovet bør være høyere enn planlagt. For å forhindre utvikling av postoperativ ATN og nyresvikt bør det gis 4-5 liter krystalloid væske i løpet av 2-3 timer eller urinproduksjon over 1,5 ml/kg/t bør gis.

Ifølge TVA er det studier som utfører krystalloid væskeerstatning i et bredt spekter av 15-40 ml / kg.

Hos overvektige pasienter er endringer i distribusjonsvolum som nedsatt leverblodstrøm, økning i nyreblodstrøm og glomerulær filtrasjonshastighet og økning i mengden frittflytende medikament de viktigste faktorene som påvirker legemidlenes farmakokinetikk. Legemiddeldoser brukt hos disse pasientene anbefales å beregnes i henhold til total kroppsvekt (TVA), ideell kroppsvekt (IVA) og mager kroppsvekt (HVA = IVA + 20%), tatt i betraktning stoffets lipofile natur. For eksempel i induksjon; ved bruk av høylipofile legemidler i henhold til YVA eller IVA; moderat lipofil For medikamenter kan doseringen økes med 20-40 % og brukes i henhold til YVA. Propofols høye lipofile egenskaper gjør at effekten starter veldig raskt og blir kortvarig. Det er vist i mange studier at det ikke er noen brukbar akkumulering eller forlengelse av propofol sammenlignet med TVA hos overvektige pasienter.

Korttidsvirkende remifentanil, en av de lipofile syntetiske opioidene, kan administreres i henhold til IVA.

Det er ingen velkjente retningslinjer for intraoperativ væskebehandling ved fedmekirurgi. Ulike intraoperative væskebehandlingsprotokoller brukes. Nøkkelen til å forbedre utfall av behandling i den postoperative perioden er «pasientrettet væskebehandling» eller «målrettet væskebehandling». Bruken av perioperativ målrettet væsketerapiteknologi hjelper anestesilegen til å overvåke pasienten nøye og etablere den delikate balansen mellom nytte og risiko. Pletysmografisk variabilitetsindeksovervåking (PVI-Pleth Variability Index) er en ikke-invasiv, automatisk og kontinuerlig monitor som viser væskeresponsen til pasienter, og er en av de enkle å bruke og lett tolkede overvåkingsmetodene. Det er vist at intraoperativ hypotensjon og væskebehov kan forutsies med PVI-overvåking.

Målet med denne studien er å bestemme effekten av Pleth Variability Index (PVI) overvåking på intraoperativ volumerstatningsmengde og postoperative komplikasjoner hos overvektige pasienter som gjennomgikk fedmekirurgi.

Pasienter og metoder

Pasienter Totalt 60 overvektige pasienter som planla for elektiv fedmekirurgi ble inkludert i denne enkeltblinde prospektive randomiserte studien. Pasienter ble pålagt å ha en ASA fysisk status klasse 2 eller 3. Eksklusjonskriterier var som følger: alvorlig hjertearytmi, perifer arteriesykdom, en ejeksjonsfraksjon <30 %, eventuell lungepatologi som hindrer et respirasjonsvolum >6 ml/kg/min. mekanisk ventilasjon og nedsatt lever- eller nyrefunksjon. Studieprotokollen ble godkjent av den lokale etiske komiteen ved Marmara University Medical Faculty (03.01.2020- 09.2020.158). Alle pasienter ga informert samtykke før studiestart, og studien ble utført i samsvar med Helsinki-erklæringen.

Studiegrupper Pasientene ble tilfeldig tildelt PVI-gruppen eller kontrollgruppen ved bruk av forseglet konvoluttmetode. Væskehåndteringen var basert på PVI-verdier i PVI-gruppen, hvor en PVI-verdi <13 % ble målrettet gjennom hele operasjonen. Standard væskebehandlingsregime ble brukt for kontrollene. Alle pasientene fastet i åtte timer før operasjonen. På operasjonsrommet ble alle pasienter overvåket for PVI; anestesiteamet var imidlertid i stand til å se bare PVI-verdiene til PVI-gruppene som ville hjelpe væskebehandling; mens teamet ble blindet for PVI-verdiene til kontrollene der væskebehandlingen ble utført ved bruk av standardtilnærming. På den annen side ble PVI-verdiene til kontrollene også registrert av en annen anestesilege hvert 15. minutt.

Anestesibehandling For anestesiinduksjon ble 2 mg/kg propofol og 1μgr/kg remifentanil brukt hos alle pasienter og 0,6 mg/kg rokuronium (Esmeron hetteglass, Schering -Plough, Istanbul, Tyrkia) ble brukt til muskelavslapping. Etter endotrakeal intubasjon ble total intravenøs anestesi med propofol og remifentanil brukt. I tillegg til PVI ble begge gruppene overvåket for andre parametere som hjertefrekvens (HR), ikke-invasivt gjennomsnittlig blodtrykk (MAB) og perfusjonsindeks (PI) og bispektral indeksskala (BIS). Propofoldosen ble justert for å holde BIS mellom 40 og 45 gjennom hele operasjonen.

Væskebehandling Kontroller Etter induksjon av anestesi fikk kontrollene krystalloid oppløsning med en infusjonshastighet på 4-8 ml/kg/t for vedlikehold av væske. Infusjonshastigheten ble justert av samme anestesilege basert på rutinemessig tilnærming basert på intraoperative vurderinger som hjertefrekvens, gjennomsnittlig arterielt trykk og urinproduksjon. Ved hypotensjon, som ble definert som gjennomsnittlig arterielt blodtrykk <65 mmHg, ble krystalloid infusjon økt og kolloidinfusjon (Gelofusine® Melsungen, Tyskland) startet. I tilfelle hypotensjon vedvarer, ble 5 mg efedrin administrert intravenøst, og det ble gjentatt hvert 5. minutt til gjennomsnittlig arterielt blodtrykk er over 65 mmHg.

PVI-gruppe Krystalloiderstatning ble justert i henhold til PVI-verdiene, som var målrettet for å holdes under 13 % over 5 %. Væskevedlikehold ble startet med 2 ml/kg/time krystalloiddose. Hvis PVI er >13 % i mer enn 5 minutter, ble en 250 ml bolus Gelofusine® administrert. Hvis PVI fortsatt var >13 % etter dette, ble det gjentatt hvert 5. minutt til PVI <13 %. I mellomtiden ble 5 mg bolus efedrin administrert for å holde gjennomsnittlig blodtrykk over 65 mmHg, når det var nødvendig. I tilfelle gjennomsnittlig blodtrykk er <65 mmHg, ble intravenøs 5 mg efedrin gjentatt hvert 5. minutt til gjennomsnittlig blodtrykk er over 65 mmHg.

Vurderinger Følgende parametere ble registrert intraoperativt med 15 minutters intervaller: PVI-verdi, hjertefrekvens, gjennomsnittlig arterielt trykk, perfusjonsindeksverdi. I tillegg ble preoperative bolle-, kreatinin- og laktatverdier, perioperativ bruk av krystalloider, kolloider, blod/blodprodukter og blødningsmengder, intra- og postoperative urinutganger, samt postoperative bolle-, kreatinin-, laktatverdier registrert.