薬剤性急性間質性腎炎の原因薬剤の同定 (IDENIAM)

急性間質性腎炎 (AIN) は、急性腎不全の原因となる腎間質における炎症性浸潤および浮腫の存在を特徴とする病態学的実体です。 AIN は、いくつかの研究で全腎生検の 1 ～ 3% を占め、急性腎不全の診断の最大 20% を占めています。 AIN にはいくつかの病因があります: 薬物誘発性 (DAIN)、免疫学的、感染性および特発性です。 1993 年から 2001 年の間に組織学的に証明された AIN 患者 133 人を対象とした北米の単一施設レトロスペクティブ研究では、最も一般的な原因は薬物誘発性 (70%) でした。 関連する薬物は、主に抗生物質 (49%)、プロトンポンプ阻害剤 (14%)、および非ステロイド性抗炎症薬 (11%) でした。 250 を超える薬物が DAIN を引き起こす可能性があり、どの薬物も DAIN の原因であることが確立されています。

DAIN の臨床症状は、関連する薬剤クラスによって特異的であり、さまざまです。 通常、原因となる薬剤の導入後 7 ～ 10 日で発生しますが、この遅延は、一部の抗生物質では 1 日、非ステロイド性抗炎症薬またはプロトンポンプ阻害薬では数か月かかる場合があります。 一貫した唯一の症状は急性または亜急性腎不全であり、40% の症例で腎外のエピュレーションが必要です。 臨床的には、患者は無症候性であるか、関節痛 (45%)、発熱 (36%)、皮膚発疹 (22%) などの特定の臨床症状を示すことがあります。 生物学的検査では、クレアチニン値の上昇が系統的に明らかになり、程度はさまざまですが、好酸球増加症 (35%)、微小血尿症 (67%)、白血球多尿症 (82%)、および非ネフローゼ性タンパク尿 (93%) が明らかになります。 発熱、発疹、および好酸球増加症の古典的なトライアドは、DAIN および IV 型過敏症反応を強く示唆していますが、症例の 10 ～ 15% にしか存在しません。 したがって、DAIN の診断は、最近の薬物曝露に関連する原因不明の急性腎不全が存在する場合に体系的に呼び起こす必要があります。

DAIN の病態生理はまだよくわかっていません。 それは薬物過敏反応を伴うでしょう。 この病態生理学的仮説は、いくつかの観察に基づいています。

(1) DAIN は特異体質で用量依存性の病理であり、(2) 炎症性浸潤に好酸球が存在することが多い (3) 全身性過敏反応 (皮膚発疹、肝障害、好酸球増加症) を伴う可能性がある、 (4) 通常、薬物曝露の開始と急性腎不全の開始との間には 7 ～ 10 日の間隔があります。 T 細胞が中心的な役割を果たす遅発性過敏症 (Gell and Combs IV 型) は、DAIN の病態生理学における現在の仮説です。 さらに、間質性炎症浸潤における T リンパ球の優勢、直接免疫蛍光法における免疫グロブリンおよび補体沈着の欠如は、T リンパ球によって媒介される IV 型の遅延性過敏症を支持するものでもあります。

腎臓は、主に 2 つの理由から遅発性過敏症の標的臓器です。 第一に、潜在的な抗原がろ過、分泌、代謝および/または濃縮される腎臓では血流が多い。 一方、腎臓はほとんどの薬物の排泄において中心的な役割を果たしています。 これらの 2 つのメカニズムは、薬剤およびその代謝産物からの多数の抗原への腎実質の曝露による遅発性過敏症に対する腎臓の特定の感受性を説明しています。

現在、DAIN の診断および治療管理は成文化されていません。 それはまず原因薬物の同定に基づく。 原因薬剤の中止とその決定的な禁忌が不可欠です。 原因となる薬剤を継続または再導入すると、DAIN 患者は、末期腎疾患および死亡に至る可能性のある重度の過敏症イベントのリスクが高くなります。 原因となる薬剤の正確な特定は、多くの場合、複数の薬剤が疑われるため、依然として真の課題です (多くの場合、多剤併用の高齢患者)。 しかし、この識別は、アレルゲンを回避することによってアレルギープロセスを停止し、患者を潜在的に致命的な重度の過敏症反応にさらす可能性のある再導入を回避するために、原因となる薬剤を一生無効にするために不可欠です。 DAIN 患者の多剤併用療法は、約 30% の症例でいくつかの薬剤の中止および禁忌につながり、病状または併存疾患の管理に悪影響を及ぼすリスクがあります。

IV型遅発性過敏症に関連する免疫アレルギー薬中毒症の原因薬物を特定するために、in vitroアレルギー学的検査が開発されました。 これは主にリンパ球形質転換試験 (LTT) であり、アレルゲンへの曝露後のリンパ球増殖を対照と比較して定量化します。 LTT には、アレルゲン性薬剤に特異的な記憶 T 細胞が持続するため、アレルギー エピソードから離れた場所で実施できるという利点があり、たとえば、重度の中毒症のエピソードから 12 年後まで報告されています。 ELISpot は、アレルゲンにさらされた T リンパ球のサイトカイン分泌細胞 (インターフェロン ガンマ、IL-4、IL-5) の数を測定する ELISA タイプの酵素免疫測定法に基づく in vitro 試験でもあります。 最後に、活性化 CD4+ T リンパ球の膜表面の初期に発現するマーカーである CD154 発現の測定も、アレルゲンによって誘導されるリンパ球の活性化に関する興味深い情報を提供します。 DAIN 中の原因薬剤を特定するための in vitro 試験の感度は不明です。 いくつかの出版物は、いくつかの治療法の中から原因となる薬剤を特定するための in vitro 試験の価値を強調しています。 インビトロ試験による薬物の同定を伴うDAINのまれな観察では、これらは最初のエピソードから12年後までの数週間で行われました。 インビトロ検査には、患者の経過観察中に特別なアレルギー相談を必要とせずに単純な静脈サンプルで実施できるという二重の利点があり、血液に関連するリスク以外のリスク（特に再発のリスクがない）がありません。サンプル。