不適切なプロトンポンプ阻害剤の処方中止 (DROPIT)

背景と理由:

プロトンポンプ阻害剤（PPI）は、胃酸関連疾患の最も頻繁な治療法です。 PPI の使用は増加しており、その不適切な使用に対する懸念も高まっています。 PPI の長期使用は有害事象（栄養欠乏、骨粗鬆症、感染症など）と関連しています。 したがって、PPI が適応されない、または適応されなくなった場合に、PPI の処方を中止する（中止または用量を減らす）ことは、患者に利益をもたらすことが期待されます。 一般開業医 (GP) や患者は処方解除に消極的な場合がありますが、臨床医は追加のトレーニングを受ければ処方解除に抵抗がなくなり、医師の推奨により患者の受け入れが増えることが研究で示唆されています。 これは、安全な処方を解除するために必要なツールを一般医と患者に提供することの重要性を強調しています。 スイスでは、適切な適応症や用量なしに PPI が使用されているという証拠があります。

現在のプロジェクト内で実施された予備調査では、GPI 48 名が参加し、そのうちの 55% が不適切な PPI を処方された患者に頻繁に遭遇すると報告し、58% が PPI 処方中止のガイドラインを望んでいると表明しました。 スイスにおける PPI の使用を最適化することが必要であり、興味深いものです。 したがって、研究者らは、不適切な PPI の処方中止を導くための介入を評価する臨床試験を実施することを目指しています。 さらに、治験と並行して、介入の統合プロセス評価と費用対効果の評価も行われます。

研究デザイン:

スイスのプライマリケア環境におけるこの介入非盲検クラスターランダム化比較試験は、不適切な PPI の処方中止を導くための介入を評価することを目的としています。 この試験では、不適切な PPI 処方を受けた成人患者がスイスのドイツ語圏の一般医によって募集されます。 GP の 1 対 1 のクラスター無作為化に基づいて、患者は対照群または不適切な PPI の処方中止を指導する介入を受ける群のいずれかに割り当てられます。 対照群には通常の治療が受けられます。 研究者らは、12か月の追跡調査期間にわたって、介入の有効性と安全性を通常のケアと比較します。 治験と並行して、介入の統合プロセス評価と費用対効果の評価が実施されます。

目的:

この研究の主な目的は、不適切な PPI の処方中止を導くための介入を評価することです。 したがって、主試験は、通常の治療と比較して、非劣性の安全性を確保しながら、研究介入が不適切なPPI処方の中止につながるかどうか（つまり、介入の有効性）を調査することを目的としています。 さらに、この試験は、使用される薬剤の数、健康関連の生活の質、追加の安全性エンドポイントなど、他の臨床側面への影響を調査することを目的としています。

主な試験と並行して、介入の統合プロセス評価は、実施の質、一般開業医と患者の介入に対する受け入れと忠実度、患者の類型、介入の成功を支援または妨げるメカニズムを評価することを目的としています。 。

また、主要な試験と並行して、費用対効果の評価は、試験の費用への影響を調査することを目的としています。

統計的考慮事項:

主要試験の統計的方法 処方された PPI 用量は、規定 1 日用量 (DDD) を使用して定量化されます。 その変化を定量化するために、研究者は、1) 観察期間で割った曲線の下の面積を使用して、12 か月の追跡期間にわたる平均 PPI 線量を推定し、2) ベースラインからの相対変化を 1 から次の比率を引いたものとして計算します。平均処方とベースライン処方レベル。 2 つのグループ間の処方 PPI 用量の変化の差は、ベースライン用量に合わせて調整され、クラスターの変量効果を含む線形モデルを使用して計算されます。 2 つのグループ間の上部消化管症状の変化の差は、ベースライン値に合わせて調整され、介入グループ、時点、およびグループと時点の間の相互作用を固定として含む反復測定線形混合効果モデルから計算されます。効果。 クラスターと患者の効果はランダム効果として追加されます。 治療意図分析（ITT）とプロトコルごとの分析は両方とも、共通の安全性エンドポイントの成功を主張するために非劣性を満たす必要があります。

他のエンドポイントの統計分析 繰り返し測定された連続的な二次エンドポイントは、安全性の共同主要エンドポイントと同じモデルを使用して分析されます。 カウントエンドポイントは、クラスターの変量効果とオフセットとしての観測時間を含む、一般化線形混合モデルと負の二項分布を使用して分析されます。 追跡期間の終了時に評価されたバイナリエンドポイントは、混合効果ロジスティック回帰を使用して分析され、観察中の時間に合わせて調整され、クラスターの変量効果が含まれます。

介入の統合プロセス評価のための統計的手法 プロセス評価は、複雑な介入に対する医学研究評議会の評価枠組みに基づいて行われます。 処方解除の決定の順守は、時間力学モデリングを使用して調査されます。 影響のメカニズムは、確立された健康行動変化理論である健康行動プロセスアプローチに基づいて調査されます。 定性的な部分は、患者と一般医の両方に対する半構造化された詳細なインタビューで構成されます。

費用対効果を評価するための統計的手法 医療経済分析は、スイスの法定健康保険の観点から、主な期間を定めて実行されます。 QALY は、試験中のさまざまな評価時点で得られた効用推定値から得られる生存曲線の下の面積として推定されます。 公益事業は、公開された評価アルゴリズムに基づいて、EQ-5D-5L のアンケート回答から導き出されます。 試験データのクラスター化された性質とベースラインの不均衡が残存する可能性があるため、介入効果を評価するための回帰ベースのアプローチが採用されます。 研究者は一般化構造方程式モデル (GSEM) を使用します。これにより、データのクラスター化された性質を考慮しながら、増分コストと QALY (つまり、回帰モデルにおけるコストと QALY に対する介入効果) を同時に推定することができます。